CLINICAL EFFICIENCY OF MEDICATION INSOMNIA OF ELDERLY AGE PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Full Text

Актуальность. В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости БА не только в нашей стране, но и во всем мире, в том числе рост распространенности, тяжести, а порой и атипичности течения БА в старших возрастных группах [2, 5]. Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых [7]. Среди 180 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками при оказании неотложной помощи при развитии обострений [3, 4]. Современная терапия БА направлена, прежде всего, на достижение контроля над заболеванием, в то же время диссомнические расстройства, которые встречаются у каждого второго-третьего пожилого пациента [1, 3], являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания, и, соответственно, затрудняющих установления полного контроля над БА [6, 8, 9]. В связи с этим особую важность приобретает разработка алгоритмов тактики специалиста при планировании медикаментозной терапии у больных БА с нарушениями качества сна, которые позволили бы не только добиваться оптимального уровня контроля над заболеванием, но и приводить к коррекции нарушений качества сна, улучшению КЖ больных. В последние годы большой интерес привлекает применение гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства. Мелатонин является одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, как и формирование сезонных изменений основных функций человеческого организма. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений качества сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма. Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидантного и легкого антидепрессивного действия. Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости оценки клинического течения заболевания у больных БА пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином для разработки алгоритмов тактики специалиста у пациентов с неконтролируемым течением заболевания. Цель данного исследования - анализ особенностей клинического течения заболевания, КЖ и контроля над заболеванием у больных БА пожилого возраста с нарушениями качества сна. Материал и методы исследования. Клиническая часть работы выполнена на базе отделения общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГО г. Воронеж ГП № 3 г. Воронежа. В исследование было включено 78 человек (22 мужчины и 56 женщин) с диагнозом БА смешанного генеза средней степени тяжести в возрасте от 60 до 75 лет. На этапе включения в исследование у 40 больных БА пожилого возраста была диагностирована инсомния. У 38 больных БА пожилого возраста нарушений качества сна выявлено не было. Пациенты с неконтролируемой БА и нарушениями качества сна были распределены методом случайных чисел на 2 группы по 20 человек в каждой. 1-ую группу составили 20 человека (6 мужчин и 14 женщин) с диагнозом БА и нарушениями качества сна, которые на фоне традиционной терапии в соответствии с рекомендациями GINA (пересмотр 2006 г.) получали мелатонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней. 2-ую группу составили 20 человек (5 мужчины и 15 женщина) с диагнозом БА и нарушениями качества сна, которые получали только традиционную терапию БА. Диагноз БА был выставлен в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2006 г.) и Руководством по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы» (Российское респираторное общество, 2005 г.). Комплексное исследование соматического и психологического статуса, КЖ пациентов было проведено с использованием следующих методик. Оценка контроля БА осуществлялась по данным теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (АСТ™)). Качественная оценка клинических симптомов БА осуществлялась с помощью визуально-аналоговой шкалы. Качество сна изучали с помощью шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale). Оценка КЖ пациентов проводилась с использованием неспецифического опросника SF-36 (The Short Form-36), переведенного на русский язык и апробированного Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург, 1998 г.). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». Психологические методы обследования включали оценку реактивной (ситуативной) (Тр) и личностной (активной) (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, а также оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г.И. Балашовой. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman. Полученные результаты и их обсуждение. Обследование больных БА пожилого возраста с инсомнией и без нарушений качества сна выявило достоверные различия по исследуемым показателям. Для больных БА пожилого возраста с инсомнией характерно более длительное течение основного заболевания (F=17,30; p=0,0001). Количество обострений БА, потребовавших визита ВОП, и вызовов СМП по поводу БА у больных пожилого возраста с инсомнией было в 3,2 и 4,5 раза больше соответственно (F=58,24; p=0,0000). У всех больных пожилого возраста с инсомнией (100,0%) выявлено отсутствие контроля заболевания. Выявлена большая выраженность основных клинических проявлений БА у больных пожилого возраста с инсомнией. Так, чувство заложенности и/или стеснение в грудной клетке, одышка и эпизоды удушья беспокоили их в 1,5; 1,4 и 1,6 раз больше соответственно; кашель с вязкой мокротой, выраженная общая слабость также в большей степени были характерны для больных БА пожилого возраста с инсомнией (p< 0,05). Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных БА пожилого возраста с инсомнией имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными БА без нарушений качества сна (табл. 1). Таблица 1. Показатели ФВД в исследуемых группах Показатели Больные БА с инсомнией, n=40 Больные БА без нарушений качества сна, n=38 ЖЕЛ,% 77,93±0,36* 81,01±0,46 ФЖЕЛ,% 70,99±0,39* 78,41±0,39 ОФВ1, % 63,58±0,36* 69,13±0,73 ОФВ1/ФЖЕЛ,% 89,18±0,51* 91,89±0,64 ПОС,% 64,89±0,31* 70,43±0,80 МОС25,% 55,39±0,32* 60,12±0,41 МОС50,% 45,19±0,35* 50,60±0,38 МОС75,% 48,72±0,39* 53,58±0,43 Прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы, мл 352,10±4,82* 283,37±1,38 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Более высокие значения Тр, Тл и УД у больных БА пожилого возраста с инсомнией (43,60±0,83; 44,35±0,66; 57,83±0,92 и 38,68±1,15; 38,97±1,06; 52,21±1,14 соответственно) свидетельствуют о негативном влиянии нарушений качества сна на психологический статус данной категории пациентов (χ2=12,02; р=0,0172; F=18,00; p=0,0001), (χ2=13,07; р=0,0109; F=19,01; p=0,0000), (χ2=17,93; р=0,0013; F=14,79; p=0,0002). Анализ параметров КЖ больных БА пожилого возраста выявил достоверные различия практически по всем показателям шкал опросника SF-36. Нарушение качества сна у больных БА пожилого возраста оказывало достоверное влияние на показатели шкал опросника SF-36: физическое функционирование (RF) (F=9,88; p=0,0024), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) (F=16,72; p=0,0001), общее состояние здоровья (GH) (F=25,16; p=0,0000), жизненная активность (VT) (F=8,19; p=0,0054), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) (F=6,71; p=0,0115), психическое здоровье (MH) (F=13,38; p=0,0005). Через 16 недель наблюдения у больных БА пожилого возраста с инсомнией, которые на фоне традиционной терапии БА получали мелатонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней, выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о положительных изменениях соматического и психологического статуса, по сравнению с больными БА пожилого возраста с инсомнией, которые получали только традиционную терапию БА (исходные значения в исследуемых группах достоверных различий не имели, p > 0,05). Так, в группе больных БА пожилого возраста с инсомнией после курса лечения мелатонином через 16 недель достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП, и число вызовов СМП в 2,2 и 9,4 раза соответственно (табл. 2). Таблица 2. Показатели количества обострений и вызовов СМП в исследуемых группах Показатели 1-я группа, n=40 2-я группа, n=38 исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель Обострения 0,59±0,13 0,27±0,05* 0,55±0,14 0,73±0,11 Вызовы СМП 1,13±0,08 0,12±0,30* 1,20±0,14 1,30±0,11 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Контроль заболевания у больных БА 1-й группы через 16 недель улучшился по сравнению с больными БА 2-й группы (табл. 3). Причем полного контроля БА удалось достичь в первой группе 12 пациентам (60,0%), во второй группе 3 пациентам (15,0%), частично контролируемым течение заболевания стало у 3 пациентов (15,0%) 1-й группы и у 4 пациентов 2-й группы, не удалось достичь контроля БА 5 пациентам (25,0%), получавшим мелатонин, и 13 пациентам (65,0%) на фоне традиционной терапии БА (χ2=9,10; р=0,0280). Таблица 3. Показатели контроля БА в исследуемых группах Контроль 1-я группа, n=40 2-я группа, n=38 исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель Среднее значение, баллы 11,65±0,81 22,4±0,86* 11,00±0,84 17,15±1,20 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Через 16 недель наблюдения пациенты 1-й группы после курса лечения мелатонином отметили уменьшение выраженности клинических симптомов БА. Так, чувство заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышка и кашель беспокоили их в 1,9; 1,4 и 1,4 раза меньше соответственно; эпизоды удушья, затруднения отхождения мокроты, нарушения общего самочувствия также беспокоили их в меньшей степени по сравнению с пациентами 2-й группы (табл. 4). На фоне приема мелатонина у больных БА первой группы через 16 недель отмечено улучшение качества сна, по сравнению с больными БА, которые получали только традиционную терапию БА (табл. 5). Таблица 4. Показатели основных клинических проявлений БА в исследуемых группах Симптомы, баллы 1-я группа, n=40 2-я группа, n=38 исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель Заложенность и/или стеснение в грудной клетке 6,30±0,30 3,2±0,14* 6,3±0,22 6,50±0,19 Одышка 5,80±0,28 4,25±0,20* 5,60±0,21 5,75±0,24 Удушье 6,50±0,25 3,15±0,15* 6,55±0,19 6,75±0,20 Кашель 6,25±0,24 4,50±0,19* 6,10±0,25 6,20±0,26 Отхождение мокроты 4,65±0,15 3,15±0,15* 4,80±0,21 5,10±0,19 Общая слабость 7,15±0,22 4,95±0,15* 7,15±0,19 7,20±0,22 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Таблица 5. Показатели индекса качества сна в исследуемых группах Индекс качества сна 1-я группа, n=40 2-я группа, n=38 исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель Среднее значение, баллы 28,12±0,43 17,21±0,51* 28,12±0,43 27,93±0,58 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Нужно отметить, что анализ ФВД у больных БА 1-й группы, получавших мелатонин, выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 19 пациентов (95,0%), во 2-й группе спирометрические показатели достигли нормы только у 8 пациентов (40,0%) обследованных (табл. 6). Таблица 6 Показатели ФВД в исследуемых группах Показатели 1-я группа, n=40 2-я группа, n=38 исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель ЖЕЛ,% 78,52±1,12 89,16±0,86* 77,35±1,16 75,64±1,02 ФЖЕЛ,% 71,32±1,07 84,37±1,01* 70,65±1,05 68,12±1,08 ОФВ1,% 63,10±1,03 86,98±1,07* 64,06±1,05 63,12±1,08 ОФВ1/ФЖЕЛ,% 89,43±0,98 94,12±1,06* 88,93±1,08 86,43±1,03 ПОС,% 65,12±0,97 84,11±0,71* 64,65±1,02 63,20±1,01 МОС 25,% 55,80±1,29 84,54±1,29* 54,99±1,04 53,76±0,78 МОС 50,% 45,74±1,03 71,50±1,31* 44,65±1,04 42,07±1,00 МОС 75,% 49,17±1,07 72,29±1,01* 48,26±1,03 45,61±0,95 Прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы, мл 351,70±6,15 229,35±4,05* 352,50±7,58 368,35±6,43 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Помимо этого, у больных БА на фоне терапии мелатонином выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие в снижении уровня Тр, Тл и УД (табл. 7). Причем ни у одного пациента из 1-й группы не зафиксированы высокие значения Тр и Тл, тогда как исходно данная категория доминировала (13 пациентов (65,0%) и 13 пациентов (65,0%) соответственно), 8 пациентов (40,0%) и 5 пациентов (25,0%) составили лица с низкой Тр и Тл соответственно (исходно 1 пациент (5,0%) был выявлен с низким значением Тр, лица с низкими значениями Тл отсутствовали) (χ2=20,44; р=0,0001), (χ2=20,91; р=0,0001). Маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) не была диагностирована ни у одного пациента 1-й группы, а до лечения мелатонином 11 пациентов (55,0%) составили данную категорию, на 40,0% увеличилось количество пациентов без депрессии. (χ2=17,87; р=0,0005). Таблица 7 Показатели психологического статуса в исследуемых группах Показатели, баллы 1-я группа, n=40 2-я группа, n=38 исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель Тр 43,12±0,59* 37,51±0,45 44,11±0,71 42,48±0,66 Тл 44,87±0,42* 38,13±0,65 43,91±0,62 42,18±0,45 УД 57,18±0,76* 49,42±0,81 58,48±0,71* 56,53±0,78 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Анализ результатов анкетирования больных БА пожилого возраста с инсомнией с использованием опросника SF-36 позволил выявить положительную динамику критериев КЖ больных БА первой группы, получавших мелатонин, по сравнению с пациентами второй группы, получавших только традиционную терапию БА (табл. 8). Таблица 8 Показатели КЖ в исследуемых группах Показатели 1-я группа, n=40 2-я группа, n=38 исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель PF 61,70±3,58 70,45±2,31* 61,00±2,72 59,10±2,37 RP 38,95±2,22 49,35±2,38* 39,05±2,05 37,50±1,77 BP 63,40±2,93 64,05±2,87 64,75±2,15 63,50±2,31 GH 42,05±1,58 50,05±2,24* 41,75±1,92 39,50±1,30 VT 48,80±3,95 57,90±2,34* 48,25±2,82 47,15±2,59 SF 66,70±2,99 65,45±2,79 67,50±2,83 68,40±2,64 RE 50,55±2,15 59,05±2,33* 51,60±2,56 50,05±2,03 MH 50,85±2,57 58,60±2,47* 51,50±2,42 50,55±2,06 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Таким образом, на основании проведенных исследований можно предложить алгоритм тактики ВОП (семейного врача) у больных БА пожилого возраста с нарушениями качества сна, который должен включать анкетирование с использование шкалы оценки качества сна и исследование уровня тревоги и депрессии. Выводы. 1. Использование мелатонина для коррекции нарушений качества сна у больных БА пожилого возраста позволило повысить уровень контроля над заболеванием, снизить количества амбулаторных визитов и госпитализаций пациентов, связанных с соматической патологией. 2. Предложен алгоритм тактики специалиста у больных БА пожилого возраста, включающий использование анкеты балльной оценки качества сна и психологического тестирования, позволяющий повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.

About the authors

I S Dobrinina

Voronezh N.N.Burdenko state medical academy

A V Budnevsky

Voronezh N.N.Burdenko state medical academy

S A Kozhevnikova

Voronezh N.N.Burdenko state medical academy

References