TREATMENT OF PATIENTS WITH THE EXOGENOUS SUBJECTS OF THE THORAX AND ESOPHAGUS

Full Text

Актуальность. Попадание инородных тел (ИТ) в грудную клетку чаще всего связано с проникающими ранениями или повреждениями пищевода, что является сложной проблемой хирургии [1, 2]. Попадание инородных тел в грудную полость возможно при внутригрудных операциях, инструментальном и эндоскопическом обследовании, а также других лечебных манипуляциях и хирургических вмешательствах: пункции и дренировании плевральной полости, катетеризации подключичной вены, остеосинтезе костей грудной клетки [3]. До 70% инородных тел при их удалении оказывается бактериально - загрязненными и пребывание ИТ в легких, как правило, ведет к развитию осложнений с образованием необратимых изменений в легочной паренхиме [2]. Социально-психологические перемены последних лет обусловили непрекращающийся рост пострадавших с ранениями груди, как в городах, так и в сельских населенных пунктах. Это связано с ростом социальной напряженности, нестабильной криминальной обстановкой, большим количеством суицидных попыток [4]. Повреждения пищевода ИТ в большинстве случаев (96.5%) наблюдается у здоровых людей среднего возраста [5]. Клинике и диагностике ИТ пищевода посвящено большое количество работ, тем не менее, встречаются диагностические ошибки, которые нередко приводят к развитию тяжелых осложнений. Фиксация ИТ в пищеводе по данным отечественных и зарубежных авторов является одним из ведущих факторов возникновения перфораций пищевода, с летальностью, достигающей 55% [7, 9, 10, 11]. Основным методом обследования пациентов с перфорацией пищевода является рентгеноскопия, рентгенография с использованием контрастных веществ. Классическим препаратом для контрастирования желудочно-кишечного тракта до настоящего времени являлась суспензия сульфата бария. Однако при изучении доступной нам литературы мы встретили данные об отрицательных последствиях применения бариевой массы. Препарат, оседая на стенках пищевода, делает выполнение последующей фиброэндоскопии крайне затруднительным [6, 8]. При применении сульфата бария возникают затеки, имбибиция им клетчатки средостения и плевральных полостей, развитие «бариевого плеврита», бариевые депо являются очагами инфекции, санация которых является сложной проблемой. Авторы рекомендуют применять только водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества, которые имеют высокую текучесть и способность к элиминации, упоминая о наличии раздражающего действия на биологические ткани [7]. Анализ имеющихся литературных источников показал большую практическую значимость поиска рациональных методов диагностики и эффективных, по возможности малоинвазивных методов хирургического лечения больных с инородными телами грудной клетки. Цель - повышение качества лечения больных с инородными телами (ИТ) груди. Материал и методы исследования. За период с 2000 по 2010 гг. в отделении торакальной хирургии ВОКБ №1 и ОТБ №1 УФСИН г. Воронежа наблюдалось 200 пациентов с ИТ грудной клетки. При анализе зависимости частоты попадания ИТ от возраста пациентов выявлено: в возрастной категории 15-30 лет -112(60,5%), 31-45лет - 42(22,7%), 46-50лет- 11(5,9%), старше 51- 2(1,1%). Наибольшее количество наблюдений у лиц от 15 до 45 лет [2, 3]. При анализе временных интервалов от момента ранения до госпитализации получены следующие данные. По экстренным показаниям из 200 пациентов госпитализировано 77(38,5%), в плановом порядке 123(61,5%). В группе больных госпитализированных по экстренным показаниям травматический анамнез составлял не более 5 суток. В группе больных планово госпитализированных травматический анамнез составил до 7суток - 43, до 14 суток - 25, до 1 месяца - 24, до 3 месяцев - 12 , до ½ года - 10, 1 год и боле - 9. Таким образом, основное количество пациентов имело травматический анамнез до 1 месяца - 159 (79,5%). Полученные результаты и их обсуждение. Внутригрудные осложнения диагностированы у 72 (36%) больных из 200 поступивших. Пневмоторакс - 33 (16,5%), эмпиема - 15(7,5%), гемоторакс - 9(4,5%), гемопневмоторакс - 6(3%), пневмония - 4 (2%), гемоперикард - 3 (1,5%), абсцесс легкого - 2 (1%). Количество пациентов с серьезными осложнениями, потребовавших немедленного хирургического лечения составило 51(25,5%). При рентгенологическом обследовании ИТ обнаружены в проекции нижней доли легкого у 76 (38%) больных, в проекции средней доли легкого у 61 (30,5%) больных, в проекции диафрагмы у 27 (13,5%) больных, в плевральной полости у 24 (12%) больных, в проекции средостения у 12 (6%) больных. У большинства больных при рентгенологическом обследовании ИТ обнаружены внутри легкого в нижних и средних долях. Из 200 больных было оперировано 185(92,5%). По срочной помощи проведено хирургическое лечение 51(27,6%) больным. Пациентам с небольшими неосложненными, периферически-расположенными инородными телами оперативное лечение не проводили 15 (7,5%). Видеоторакоскопия (ВТС), удаление ИТ- 31(16,7%), из них конверсия с переходом на торакотомию выполнена в 11(35,5%) случаях. Миниторакотомия, удаление ИТ- 41(21,2%), из них конверсия с переходом на торакотомию выполнена в 8(19,5%) случаях. При миниторакотомии использовались следующие доступы в 4 межреберье у 16 пациентов, в 5 межреберье у 17 больных, 7 межреберье у 8 больных соответственно. Торакотомия, удаление ИТ выполнены 113 (61,1%) пациентам. В этих операциях были использованы следующие доступы: переднебоковая торакотомия по 4 межреберью - 21 (11,4%). При этом произведена декортикация легкого с краевой резекцией легкого у 4 больных. Переднебоковая торакотомия по 5 межреберью произведена в 58 (31,3%) случаях, при этом проводилась декортикация легкого с краевой резекцией в 7 случаях. Резекция средней доли проведена у 2 пациентов. Переднебоковая торакотомия по 6 межреберью - 30 (16,2%) случаев, при этом декортикация проводилась в 2 случаях. Переднебоковая торакотомия в 7 межреберье у 4 (2,2%) пациентов, при этом декортикация проводилась в 1 случае. В послеоперационном периоде наблюдали осложнения в 12 случаях, что составило 6,5 % от общего числа оперированных. Пневмония в 3 (1,6%) случаях. Пневмоторакс в 4 (2,2%) случаях. Эмпиема плевральной полости у 2 (1,1%) пациентов. Гемоторакс в 2 (1,1%) случаях. Септический эндокардит (при ранении сердца) в 1 (0,54%) случае, приведший к летальному исходу. Интраоперационно инородные тела были обнаружены в ткани легкого у 129 (69,7%) больных, в плевральной полости - 19 (10,3%), в диафрагме - 17 (9,2%), в средостении - 11 (5,9%), в печени - 6 (3,2%), в сердце - 3 (1,6%). При анализе вида и форм инородных тел, извлеченных из груди пациента, металлические инородные тела (гвозди, отрезки электродов, отломки ножа, иглы, скрепки и др.) выявлены в 91,4%. В 8,6% случаев инородными телами являлись салфетки хирургические, отломки стекла, пули. Размеры инородных тел варьировали от 1,0см до 25,0 см. За период с 1995 по 2010 гг. в отделении торакальной хирургии ОКБ №1 и ОТБ №1 УФСИН г. Воронежа наблюдался 151 пациент с ИТ пищевода. Проведено исследование зависимости частоты и уровня фиксации ИТ в пищеводе от консистенции, формы, размеров ИТ, от состояния самого пищевода и от возраста пациентов. При анализе зависимости частоты фиксации ИТ от возраста пациентов выявлено: в возрастной категории 15-30 лет -13, 31-45лет - 33, 46-60лет- 52, более 60- 53 случая соответственно. Наибольшее количество наблюдений у лиц старше 50 лет, что согласуется с данными литературных источников [6, 8, 10]. Фиксация в большинстве случаев происходит несколько ниже первого физиологического сужения пищевода на уровне яремной вырезки (соответствует верхней апертуре грудной клетки) - 71% , в средней трети пищевода - 24%, и в нижней трети - 5%. По характеру ИТ в 85% случаев пищевого происхождения (фрагменты грубой пищи, кости). Какой либо значительной зависимости вероятности фиксации ИТ от формы и размеров не выявлено. При ФГС - обследовании у 54 больных обнаружены воспалительные изменения со стороны пищевода, были ли они первичны, или явились следствием длительного стояния ИТ ретроспективно установить не представлялось возможным. Выявлена зависимость развития осложнений и летальности от времени, прошедшего с момента перфорации пищевода (табл. 1). Таблица 1. Зависимость исходов заболевания от периода, прошедшего с момента перфорации пищевода до оказания оперативной помощи. Длительность периода от перфорации до операции до 12 часов 12-24часа Более 24 часов Всего перфораций (n=16) 6 6 4 Летальный исход (n=7) 1(16,6%) 3(50%) 3(75%) При исследовании выявлено, что ультравист, урографин не обладают бактерицидными свойствами. Для диагностики перфораций пищевода в рентгенологическом исследовании было предложено применить ренгеноконтрастную композицию водорастворимого контраста (ультравист) в комбинации с антисептиком (фурацилин, диоксидин, хлоргекседин). На лабороторных животных (крысы) был проведен эксперимент для изучения раздражающего действия композиции на биологические ткани. При введении подкожно ренгеноконтрастной композиции, местного или общего действия на животное не наблюдалось. С целью определения антибактериального действия композиции проводилось исследование роста колоний микроорганизмов на кровяном агаре при бактерицидном действии композиции (табл.2). Таблица 2. Антибактериальное действие контраста с антисептиком. Микроорганизм Ультравист Диоксидин 1% Хлоргексидин 0,05% Фурацилин 0,02% Staphylococcus aureus Рост колоний единичных Рост отсутствует Рост колоний единичных Escherichia coli Массивный рост колоний Рост отсутствует Массивный рост колоний Pseudomonas aeruginosa Массивный рост колоний Массивный рост колоний Массивный рост колоний С целью исследования изменения контрастных свойств полученной композиции произвели сравнение контрастности рентгеновского изображения предложенных композиций и смеси контраста с водой, - рентгеноконтрастные свойства не изменились во всех случаях. Для исключения химического взаимодействия исходных веществ в смеси на базе химической лаборатории композиция водорастворимого контраста (ультравист) с антисептиком (фурацилин, диоксидин, хлоргекседин) подвергалась спектрометрическому анализу, при котором выявлено отсутствие химического взаимодействия. При R-обследовании 42 больных с подозрением на перфорацию пищевода перфорации были подтверждены у 16 больных. Причем, при обследовании 10 из них использовалась предложенная рентгеноконтрастная композиция. При обследовании других 6 больных использовали сульфат бария. У 3 пациентов, ввиде осложнения образовались бариевые депо, усугубившие нагноительный процесс. При анализе контингента больных с ИТ груди следует, что это в основном люди молодого и среднего возраста с травматическим анамнезом до одного месяца. В большинстве случаев инородными телами являются фрагменты колющих металлических предметов. При использовании многопроэкционной рентгенографии, рентгеноскопии достаточно точно удается определить месторасположение ИТ в груди и определить доступ через грудную стенку. Опираясь на данные анамнеза (заболевание туберкулезом, плевропневмонией, предшествующие операции на органах грудной клетки) можно предположить наличие или отсутствие спаечного процесса в плевральной полости и определить вид хирургического вмешательства. Нахождение ИТ в груди интраоперационно в большинстве случаев соответствовало их рентгенологическому положению. При ВТС и миниторакотомиях имела место конверсия с переходом на торакотомию в 5 (6,9%) случаях (кровотечение, ранение легкого). ВТС удаление инородного тела удачно выполнено больным с коротким травматическим анамнезом 18 (97,2%) больных. Попытка ВТС-удаления инородного тела у пациентов после перенесенных торакотомий, туберкулеза, нагноительных заболеваний плевральной полости у 10 (32,3%) заканчивалась переходом на торакотомию, что заставило нас отказаться от ВТС у этой категории больных. Типичный торакотомный доступ использовали у больных с нагноительными осложнениями, в случаях массивных плевральных сращений, глубокого залегания ИТ в тканях легкого, при нахождении ИТ в сердце, средостении и в области крупных сосудов, а также при больших размерах ИТ. Сегментарные и долевые резекции проводили при абсцедировании легкого и выраженном фиброзе вокруг ИТ. Миниторакотомии оказались весьма приемлемы при выраженном спаечном процессе плевральной полости. В группе больных с ИТ пищевода у 123 (81,5%) пациентов ИТ удалены эндоскопически, при этом обнаружено 5 перфораций, у 23 (15,2%) пациентов наблюдался самопроизвольный выход ИТ в желудок, при этом выявлены перфорации у 6 пациентов. Пять пациентов из-за невозможности эндоскопического удаления ИТ и обнаружения перфораций были оперированы. У всех 16 больных (с перфорациями) развились осложнения: в виде подкожной эмфиземы (2), медиастинита (7), флегмоны шеи (5), кровотечения (1), абсцедирующей пневмонии (1). Всем этим пациентам были произведены хирургические операции. Шейная медиастинотомия, гастростомия, дренирование параэзофагеальной клетчатки (6), из них с удалением ИТ (2). Торакотомия справа, дренирование параэзофагиальной клетчатки, дренирование плевральной полости, гастростомия (9), из них с удалением ИТ (1). Торакотомия справа, дренирование параэзофагиальной клетчатки, дренирование плевральной полости, гастростомия (3). Торакотомия слева, ушивание дефекта пищевода, дренирование плевральной полости (1). Семеро послеоперационных больных умерло, из-за развития медиастинита (3), при нарастании ЛСН (2), из-за профузного кровотечения (1), при развитии разлитого перитонита, плевропневмонии (1). Причем у трех из умерших пациентов, в качестве контрастного вещества использовался сульфат бария, усугубивший нагноительный процесс. Выводы. 1. Видеоторакоскопические вмешательства при ИТ груди рекомендовано проводить пациентам, не имеющим в анамнезе оперативного вмешательства на грудной клетке и при наличии пневмоторакса. 2. Типичный торакотомический доступ необходим при инородных телах, осложненных нагноением и при массивном кровотечении. 3. Миниторакотомии показаны при выраженном спаечном процессе плевральной полости. 4. Пациентам с мелкими расположенными на периферии ИТ хирургическое лечение показано лишь при развитии осложнений. 5. При лечении больных с ИТ пищевода на диагностическом этапе высокую эффективность показало использование водорастворимого контраста. 6. Возможна комбинация водорастворимого контраста с антисептиком, позволяющая в ранние сроки приступить к антибактериальной терапии (одновременно с диагностикой). 7. Исход лечения больных с инородными телами пищевода при перфорации определяется продолжительностью периода от момента перфорации до момента оперативного лечения.

About the authors

V V Bulinin

Voronezh state medical academy named after N.N. Burdenko

V V Smolyanov

Voronezh state medical academy named after N.N. Burdenko

References