PHYSICAL TRAINING IN TREATMENT END REHABILITATION OF PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Abstract

In this article the physical training role in pulmonary rehabilitation of bronchial asthma patients is surveied and analysed.

Full Text

Актуальность. Основными задачами медицинской реабилитации (МР) являются максимально возможное восстановление нарушенных физиологических функций организма и предотвращение или снижение уровня инвалидизации посредством комплексного использования различных методов, причем ЛФК является главным звеном в системе МР больных [2, 3, 7, 11, 12, 14]. Средства ЛФК используются в восстановительной, поддерживающей и профилактической терапии, но главным направлением остается восстановительное лечение, отражающее задачи МР. Метод ЛФК биологичен и адекватен для больного человека, а применение физических упражнений создает условия для активного участия пациента в лечебно-восстановительном процессе на всех этапах МР. ЛФК не только восстанавливает функции пораженной системы, но и оздоравливает весь организм, что имеет важное значение в построении реабилитационного процесса и создает оптимальный фон для использования всех лечебных факторов [2, 7]. Одним из основных принципов применения лечебной гимнастики (ЛГ) в клинической практике является дифференцированность ее методик в зависимости от типологии и выраженности функционального дефицита, а также наличия сопутствующих заболеваний. В основе терапевтического действия физических упражнений лежит процесс тренировки. Последняя совершенствует регулирующее и координирующее влияние центральной нервной системы (ЦНС) на функции различных органов и систем организма, прежде всего, дыхательной и сердечно-сосудистой [2]. ЛФК с методиками тренировки дыхания значительно повышает эффективность лечения бронхиальной астмы (БА). Развитие и совершенствование этого лечебного направления в плане компактности, максимальной эффективности и доступности методик для всех групп пациентов могут составить альтернативу пути дальнейшего роста качественной и количественной медикаментозной нагрузки на организм больного БА [4]. ЛГ влияет на все основные звенья, составляющие функциональную схему дыхания: нейрогуморальный аппарат его регуляции, внешнее дыхание и легочный газообмен, кровообращение, кровь как специфическую газотранспортную среду, тканевое дыхание, биомеханические свойства грудной клетки [3]. Основными задачами ЛГ при БА являются: регулирующее воздействие на дыхательный центр, нормализация и совершенствование механизма дыхательного акта, обучение навыкам управления дыханием (в т.ч. во время приступа), улучшение бронхиальной проходимости, укрепление и развитие дыхательных мышц, увеличение подвижности грудной клетки, улучшение легочной вентиляции и газообмена, профилактика эмфиземы легких, стимуляция кровообращения, достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений бронхолегочной системы, увеличение толерантности к физическим нагрузкам и общей работоспособности, повышение устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды [1, 2, 3, 7]. Физическая реабилитация связана с воздействием не только на физический, но и психический статус больного, способствуя стабилизации его эмоционального состояния и психологической реабилитации. Двигательная активность изменяет функциональное состояние высших отделов ЦНС: оптимизирует ее функции, в т.ч. нервные процессы в коре головного мозга и взаимодействие коры и подкорковых структур, уравновешивает процессы торможения и возбуждения в ЦНС, ликвидирует патологическую кортиковисцеральную доминанту, способствует высвобождению в организме ряда биологически активных веществ (в т. ч. «гормонов радости» - эндорфинов), в конечном счете положительно влияя на отношение пациента к болезни, его психоэмоциональные реакции и поведение. Активная физическая тренировка укрепляет волю больного, уверенность в своих силах, а положительные эмоции, возникающие при систематических занятиях ЛГ, способствуют устранению подавленности и тревожности, снижению общей напряженности [2, 3, 6, 7, 15]. Доказано, что одним из способов профилактики и преодоления негативных влияний стрессовых состояний («отработки» стресса) являются регулярные занятия ЛГ и полноценная двигательная активность. По мнению ряда авторов, глубокое дыхание относится к быстрым способам снятия стресса [6]. Все вышеперечисленное является основанием для применения ЛГ при неврозах и нервно-психических расстройствах [3]. В занятиях ЛГ у больных БА используются общетонизирующие и специальные упражнения: к последним относятся дыхательные упражнения (ДУ) статического и динамического характера, звуковая гимнастика, дыхание с дозированным сопротивлением, методика произвольного снижения минутного объема дыхания по В.В. Гневушеву. Общетонизирующие упражнения улучшают функцию всех органов и систем, включая иммунную; активизируют дыхание; стимулируют обменные процессы в организме; повышают нервно-психический тонус; восстанавливают и повышают толерантность к мышечной работе, неспецифическую сопротивляемость организма. Кроме того, они увеличивают эффективность ДУ, которые, в свою очередь, укрепляют основную и вспомогательную дыхательную мускулатуру; увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы; способствуют снятию (уменьшению) бронхоспазма и выведению мокроты, уменьшению отечности слизистой оболочки бронхов и их гиперреактивности; препятствуют раннему экспираторному закрытию дыхательных путей; нормализуют и совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движений; регулируют функцию внешнего дыхания (ФВД) и увеличивают его резервы; улучшают вентиляционно-перфузионные соотношения [1, 2, 3, 7]. Под влиянием дыхательной гимнастики достигаются снижение гипервентиляции и повышение экономичности легочной вентиляции за счет тренировки отдельных фаз дыхательного цикла, уменьшения (нормализации) объемной скорости вдоха и выдоха, глубины и частоты дыхания [3, 7, 8, 13], что позволяет рассматривать ее как один из базисных методов коррекции гипервентиляционного синдрома, частота которого, по данным ряда авторов, у больных БА достигает 81% [5, 8]. Однако современная литература отражает дискуссионное отношение к использованию ДУ с уменьшением легочной вентиляции и задержкой дыхания (в частности, по методике волевой ликвидации глубокого дыхания К.П. Бутейко) и парадоксальной гимнастике А.Н. Стрельниковой, основанной на создании своего рода сопротивления при дыхании с целью тренировки дыхательной мускулатуры и снижения внутрибронхиолярного давления, вследствие весьма противоречивых результатов практического применения данных методик [1, 3, 7]. Немаловажное значение в реализации двигательной активности имеет мотивация пациента на ее повышение [3]. Только сознательное и активное участие самого больного в процессе лечения создает у него необходимый эмоциональный фон и психологический настрой, что повышает эффективность применения ЛГ [7]. Физической реабилитации должны предшествовать психотерапевтическая беседа врача с больным c целью ознакомления его с задачами физической реабилитации, терапевтическим действием физических упражнений и их значением в сокращении сроков госпитализации и восстановлении физической работоспособности и трудоспособности. Значение воспитательной работы с больными в лечебно-профилактических учреждениях тем более важно, что в дальнейшем ЛГ должна стать составной частью образа жизни человека, поддерживая его трудоспособность, а при хронических заболеваниях способствуя профилактике обострений [3, 11]. А.А. Маевский сообщил о высокой эффективности комплекса ДУ (хатха-йога), купирующего до 50% приступов удушья у больных БА и позволяющего им сократить применение аэрозольных бронхолитиков на 50-70%. Использование препаратов после ДУ или в комбинации с ними также позволяет значительно снизить медикаментозную нагрузку [4]. А.И. Суханов разработал метод комплексного воздействия на организм больного БА, заключающийся в назначении дыхательных и физических упражнений по системе йога в сочетании с курсом рефлекторно-корригирующей терапии и приемом биостимулирующей смеси растительного происхождения. Отмечена эффективность данного метода лечения даже без применения традиционных лекарственных средств [6]. М.Л. Лазарев, используя в лечении пациентов с БА различного возраста дыхательную гимнастику с одновременным воздействием на бронхолегочную систему статической нагрузки, создаваемой с помощью сопротивления на выдохе, акустических колебаний и ограничения подвижности грудной клетки, выявил у них улучшение отхождения мокроты, укрепление диафрагмы и мышц передней брюшной стенки, длительную и стойкую ремиссию заболевания [7]. В нескольких зарубежных исследованиях продемонстрированы достоверное уменьшение количества тяжелых обострений БА, использования бронхорасширяющих препаратов и улучшение показателей качества жизни (КЖ) пациентов после назначения им ДУ. Однако авторы отмечают необходимость дальнейших исследований в этой области [19, 20, 25]. А.М. Щегольков и соавт. разработали курс реабилитации для больных ХНЗЛ (в т.ч. БА) с сопутствующей ишемической болезнью сердца, включающий ЛГ, респираторные тренировки посредством тренажера, дозированную физическую нагрузку на велоэргометре, вибромассаж, что позволило уменьшить энергетическую стоимость дыхания, улучшить дренажную функцию бронхов, скорректировать обструктивные и рестриктивные нарушения легочной вентиляции и, в конечном счете, сократить сроки лечения на этапе стационар-реабилитационный центр, уменьшить число обострений и рецидивов ХНЗЛ [9]. О.А. Миронова и С.И. Алатарцева в своей работе продемонстрировали эффективность методики коррекции утомления диафрагмальной мышцы при БА, основанной на применении дифференцированных физических упражнений в зависимости от типа дыхательной мускулатуры, заинтересованной при их выполнении (для инспираторных мышц - упражнения на расслабление и растягивание в уступающем режиме скоростного и силового характера, для экспираторных мышц - упражнения с преодолевающим режимом работы скоростного, силового и собственно-силового характера), в сочетании с нервно-мышечной релаксацией, аутотренингом и массажем [8]. А.А. Васильков и Л.М. Куликов исследовали эффективность метода целостной нормализации функции дыхательной системы, базирующегося на обучении пациентов с БА правильной технике дыхания и параллельной нормализации функции органов и систем, оказывающих влияние на процесс газообмена; причем обучение различным типам дыхания (в зависимости от интенсивности физической нагрузки) велось, учитывая состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что способствовало нормализации минутного объема дыхания и перфузионно-вентиляционных соотношений, что позволило сократить сроки лечения. Авторами применен ряд модификаций данной методики, в т.ч. с включением в нее высокоинтенсивных физических нагрузок, а также упражнений на расслабление и развитие гибкости [10]. Представляет интерес комплексная реабилитационная программа И.В. Нечай и соавт. для больных инфекционнозависимой БА и хроническим обструктивным бронхитом, состоящая из 15 процедур постурального дренажа с дренажной гимнастикой и галотерапии в комбинации с серией процедур вакуумного массажа. Ее высокий реабилитационный эффект у 74 и 97% пациентов соответственно заключался в исчезновении ночных приступов удушья и одышки, стойком улучшении показателей ФВД, сокращении сроков лечения, увеличении длительности ремиссии до 18 месяцев и соответственно уменьшении числа обострений при отсутствии клинически значимых побочных эффектов данной методики [5]. Рядом исследователей сообщается о достоверном улучшении показателей, характеризующих клиническое течение заболевания, и уменьшении медикаментозной нагрузки у пациентов с БА юношеского возраста после проведения тренировочных программ. Авторами подчеркивается необходимость регулярной физической активности, способствующей оптимизации ведения данной категории больных [16, 21, 23]. Рядом авторов отмечается высокая эффективность комплексных реабилитационных программ у пациентов с бронхолегочными заболеваниями, ключевыми моментами которых являются физические тренировки и образовательные программы. Так, M. Emtner и соавт., проведя 10-недельную комплексную реабилитационную программу у пациентов с легкой и среднетяжелой БА, выявили у них улучшение переносимости физических нагрузок (преимущественно за счет уменьшения одышки) с увеличением физической активности, уменьшение выраженности других симптомов заболевания, достоверное улучшение показателей ФВД (ОФВ1, ПОС) и сердечно-сосудистой системы, положительную динамику психологического статуса, уменьшение частоты обострений БА. Авторы подчеркивают необходимость включения подобных реабилитационных программ в комплексное лечение данной категории больных [15, 18]. Ряд полученных в вышеуказанном исследовании данных согласуется с данными C.J. Clark, а также результатами применения W. Cambach и соавт. программы реабилитации, включающей физические тренировки, в т.ч. дыхательные и дренажные упражнения, различные методики релаксации и цикл образовательных занятий. Кроме того, авторы отмечают достоверное улучшение КЖ пациентов, что, в свою очередь, подтверждается результатами исследования A. Satta [16, 23, 24]. W. Cambach и соавт. провели мета-анализ научных работ за последние 45 лет, оценивающих у пациентов с ХНЗЛ отдаленные результаты реабилитационных мероприятий, включающих физические тренировки, и выявили достоверную положительную динамику всех исследуемых показателей, прежде всего, переносимости физических нагрузок [24]. Так, по данным R.M. Bingisser и соавт., имеет место высокая эффективность реабилитационных программ (с включением преимущественно физических тренировок высокой интенсивности) у пациентов с БА на амбулаторном этапе лечения, заключающаяся в достоверном уменьшении одышки, улучшении переносимости физических нагрузок и КЖ в дальнейшем [22]. В свою очередь, M. Emtner и соавт. отмечают в проведенных исследованиях положительные отдаленные результаты комплексной реабилитационной программы, включающей умеренные физические тренировки, дыхательные и релаксационные упражнения, физиотерапию, а также курс обучения, рассматривающий вопросы терапии и самоведения, у пациентов с легкой и среднетяжелой БА: через три года после проведения реабилитации сохранялись увеличение физической активности больных, улучшение их психологического статуса, достоверное снижение числа неотложных состояний, стабилизация течения БА с уменьшением выраженности симптомов у 100% пациентов, а также грамотная тактика самоконтроля [15, 18]. Согласно данным T. Fluge и соавт., отмечается достоверное улучшение некоторых показателей ФВД (вентиляционной способности легких, ОФВ1) и психологического состояния пациентов с легкой БА, в т.ч. в отдаленные сроки после проведения курсов ДУ и упражнений по системе йога. Авторы отметили аддитивный эффект ДУ и симпатомиметиков при лечении данной категории пациентов [20]. Подчеркивается реальная возможность контроля БА посредством комплексного применения традиционной медикаментозной терапии и ЛГ с обязательным включением последней в общий план ведения всех без исключения больных с учетом того, что наряду с возрастающей аллергизацией населения ограничение физической активности способствует увеличению распространенности БА и ее тяжести [14, 17, 25].