DAILY PROFILE OF ARTERIAL PRESSURE AND VEDGETATIVE STATUS OF ARTERIAL HYPERTENSION PATIENTS

Full Text

Актуальность. Долгое время роль нервной системы в отношении патогенеза артериальной гипертензии (АГ) была сведена до влияния на механизмы краткосрочной регуляции артериального давления (АД) и ограничивалась ее начальной стадией, так как было известно, что увеличение тонуса симпатической нервной системы (СНС) может являться пусковым моментом повышения АД [1]. Возрождение в настоящее время интереса к роли нервной системы в регуляции АД и генезе АГ делает очевидной возможность формирования обобщенной точки зрения на проблему патогенеза АГ. Данные эпидемиологических исследований подтвердили значимость активации СНС в формировании артериальной гипертонии на популяционном уровне. Одним из наиболее крупных исследований в отношении оценки роли СНС в развитии АГ было Tecumsen Blood Pressure Study (Мичиган, США), которое показало, что активация СНС имеет значение не только на ранних стадиях формирования АГ, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем [2]. Механизмы повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ включают нарушение баланса как СНС, так и парасимпатической нервной системы (ПНС). В норме преобладающее влияние на ЧСС оказывает ПНС. Повышение симпатической активности обнаружено на ранних этапах АГ у преобладающего большинства больных. Тахикардия является маркером нарушения вегетативного контроля кровообращения. Повышение симпатической активности при АГ сопровождается развитием автономного дисбаланса частоты сердечных сокращений (ЧСС). Уровень ЧСС является важным прогностическим фактором: возрастание ЧСС в покое отражает повышенную активность СНС и снижение активности ПНС [3]. Проведенные А.М. Вейн и соавторами исследования показали, что на первый план выходят расстройства циркадной организации вегетативных функций, в том числе таких, как систолическое и диастолическое АД, частота сердечных сокращений (ЧСС) [4]. Установлено, что определенная часть вегетативных пароксизмальных нарушений возникает в период сна. Таким образом, установлена связь между суточными биоритмами и вегетатвными нарушениями, что дает основание к проведению анализа суточной динамики вегетативного статуса. Естественный суточный ритм АД меняется под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. J. Staessen и соавт. [5] сообщают, что по мере прогрессирования АГ уменьшается перепад давления день-ночь, появляются характерные только для АГ вечерне-ночной и вечерний варианты суточного ритма. Суточный профиль артериального давления (СПАД) с отсутствием или недостаточным снижением АД ночью наблюдается при синдроме злокачественного течения гипертонии. Цель исследования - изучение особенностей вегетативного статуса и СПАД у пациентов с неэффективной антигипертензивной терапией. Материал и методы исследования. Было проведено исследование 180 больных АГ в условиях поликлинического приема и дневного стационара МУЗ ГБ № 11, на основе которого была выделена группа пациентов, не достигших целевого уровня АД в процессе терапии. Необходимо отметить, что такие пациенты были выявлены не только среди контингента обследуемых, у которых фармакотерапия была признана несоответствующей стандартам, но и среди тех пациентов, терапия которым проводилась в соответствии со стандартами. В этом случае терапия признавалась неэффективной при значениях АД систолического более 140 мм рт. ст. и АД диастолического более 90 мм рт. ст. на фоне приема трех антигипертензивных препаратов, один из которых был диуретик в субмаксимальных дозах. Постановка диагноза, определение степени АГ, группы риска и стадии ГБ осуществлялось в соответствие с третьим пересмотром «Рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ» (2008). В первую группу (n = 144) вошли пациенты, имеющих значения АД, несоответствующие целевому, терапия АГ у которых проводилась в соответствии со стандартами, но оказалась неэффективной - группа неэффективной терапии (НТ). Во вторую группу (n = 36) вошли пациенты, достигшие целевых значений АД, терапия АГ у которых проводилась в соответствии со стандартами и была эффективной - группа эффективной терапии (ЭТ). Всем пациентам проводился полный объем исследований, необходимый в соответствии с Российскими рекомендациями для диагностики АГ, включающий общий анализ крови и мочи; определение общего холестерина, триглицеридов, холестерина липидов низкой плотности, креатинина, глюкозы сыворотки крови; ЭКГ, ЭхоКГ (в 32% случаев), рентгенографию грудной клетки; осмотр глазного дна. С целью исключения вторичных форм АГ проводилось ультразвуковое исследование почек, надпочечников и почечных артерий. Для исследования функционального состояния почек осуществлялась количественная оценка протеинурии и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). СМАД проводилось в соответствие с методическими рекомендациями объединенного национального комитета по лечению АГ OHK VI [6] и ВОЗ/МОАГ [7]. Использовался аппарат для СМАД МД-01 «Дон» и программа для автоматической обработки результатов мониторирования ОРМАД 2,0. Автоматическим способом рассчитывались стандартные показатели СМАД, из которых были выделены наиболее значимые для оценки состояния системы контроля АД и его вегетативной регуляции - ЧСС, варЧСС, СНСЧСС, ДП, срСАД, варСАД, СНССАД (СИ), ИВСАД, ВУПСАД, махИУЧ. Учитывался также тип кривой, отражающей динамику САД в ночные часы (СНССАД), величина индекса массы тела (ИМТ) и модифицированный показатель ДП, рассчитываемый как произведение АД (систолического) и ЧСС [8]. Определение преобладающего тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) проводилось по разработанной нами (в соавторстве с Ю.Н. Черновым) и запатентованной методике (патент на изобретение № 2276575, зарегистрир. в Госреестре изобретений РФ 20.05.06). Полученные результаты и их обсуждение. Всему исследуемому контингенту больных АГ была проведена оценка вегетативного статуса, по результатам которой пациенты разделены на подгруппы с учетом преобладающего вегетативного тонуса. Для пациентов из группы НТ (n = 144) разделение на группы осуществлялось с учетом степени и стадии АГ. В обеих исследуемых группах преобладали пациенты со смешанным симпатическим тонусом, при этом их процентное содержание в группе НТ статистически достоверно превышало данный показатель в группе ЭТ (р ≤ 0,05). Далее по частоте встречаемости разместились симпатотоники: в группе НТ их относительное содержание (31,9%) было статистически достоверно (≤0,05) выше, чем в группе ЭТ (19,4%). В обеих группах реже всего встречались парасимпатотоники (25,0 % и 22,9 % соответственно), при этом парасимпатический тонус статистически достоверно (≤0,05) преобладал в группе ЭТ. В группе НТ самый высокий процент симпатотоников оказался среди больных с I стадией АГ (50,0%), среди пациентов со II стадией АГ также статистически достоверно (р ≤ 0,05) преобладали симпатотоники., на III стадии АГ процент симпатотоников становится минимальным (3,8%), в данной подгруппе преобладающим становится парасимпатический тонус (50,0%). Процент пациентов, имеющих смешанный вегетативный тонус, остается практически постоянным на всех стадиях АГ (40,5 - 46,2%). При анализе распределения преобладающего тонуса ВНС среди пациентов, имеющих различные степени АГ, какой-либо закономерности выявлено не было. Значения, полученные внутри подгрупп, статистически достоверно не различались между собой. Более углубленно был изучен вегетативный статус в категории пациентов с неэффективной антигипертензивной терапией (группа НТ) с учетом динамики преобладающего вегетативного тонуса на протяжении суток с выделением периодов «день» и «ночь». По значениям вегетативных показателей (ВИ, ВПРП, ΔРСУср) за периоды «день», «ночь», «сутки», а также данным теста для оценки состояния ВНС все пациенты группы НТ были разделены на 4 подгруппы. В первую подгруппу (№ 1) вошли пациенты с преобладающим симпатическим тонусом в течение всех суток (n = 46). Вторая и третья подгруппы состояли из пациентов со смешанным вегетативным тонусом, имеющим определенную суточную (хронобиологическую) закономерность. Так подгруппа № 2 (n = 42) состояла из пациентов, являющихся симпатотониками в ночные часы, а подгруппа № 3 (n = 23) - в дневные. Четвертая подгруппа (n = 33) включала больных с преобладающим парасимпатическим тонусом в течение всех суток (рисунок 1.) Рис. 1. Диаграмма, иллюстрирующая распределение пациентов группы НТ по преобладающему тонусу ВНС. По всем перечисленным параметрам гемодинамики больные с преобладающим симпатическим тонусом статистически достоверно (р ≤ 0,05) отличались от пациентов-парасимпатотоников и от группы ЭТ (табл 1). Так, ЧСС у них превышала среднее значение ЧСС как в группе ЭТ, так и у пациентов из подгруппы № 4 и у всего контингента группы НТ, кроме того, рассматриваемый показатель имел большую степень вариабельности (варЧСС) по сравнению с указанными группами. Вариабельность ЧСС в изучаемых группах и подгруппах зависела также от времени суток. Она была максимальной в дневные часы, эти различия были статистически достоверны во всех подгруппах, за исключением подгруппы № 2, где показатель варЧСС оказался практически однороден независимо от времени суток. В ночные часы изменения ЧСС в подгруппах пациентов со смешанным тонусом и симпатотоников были неоднородными. Значение величины снсЧСС зависело от динамики вегетативного тонуса, связанной со временем суток. В подгруппе пациентов, у которых симпатический тонус превалировал только в дневные часы (подгруппа № 3) отмечались максимальные значения данного показателя, которые в среднем достоверно не отличались (р > 0,05) от значений аналогичного показателя в подгруппе «чистых» парасимпатотоников (подгруппа № 4). В подгруппе пациентов с превалирующим ночным симпатическим тонусом показатель величины снсЧСС приобретал отрицательное значение, по модулю сопоставимое со значением данного показателя в подгруппах №№ 3, 4. Отрицательное значение показателя снсЧСС в подгруппе № 2 объясняется динамикой величины ЧСС в данной подгруппе в зависимости от времени суток. Так, в дневные часы среднее значение ЧСС составляет 75,52 ± 8,14, а в ночные часы оно принимает большее значение и становится равным 85,14 ± 6,30 , что в свою очередь обусловливается динамикой вегетативного тонуса в данной подгруппе в зависимости от времени суток. Следующий анализируемый показатель - ДП, его значения изменяются синхронно со значениями показателя ЧСС. Среднесуточное значение ДП оказалось максимальным в 1 подгруппе (5528,09 ± 525,10), при этом оно статистически достоверно (р ≤ 0,05) отличалось от значений данного показателя во всех других подгруппах, а также в группах ЭТ и НТ в целом. Минимальную величину ДП (4134,88 ± 301,86) имели пациенты из подгруппы № 4, но при этом она статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышала аналогичный показатель в группе ЭТ. Таблица 1. Суточная динамика значений показателей СМАД и ВНС Показатели время суток ГруппаНТ(n=144) 1подгруппа(n=46) 2подгруппа(n=42) 3подгруппа(n=23) 4подгруппа(n=33) ГруппаЭТ(n=36) срЧСС в мин день 80,78±9,84 87,66±8,72′* 75,52±8,14′* 85,12±7,47′* 68,43±4,53′* 79,08±10,1 ночь 75,53±11,28′ 81,94±6,99′* 85,14±6,30′* 76,70±6,42* 56,23±5,31′* 70,75±8,89 ВарЧСС мм.рт.ст. день 10,74±3,07′ 11,80±4,57′* 9,15±3,46′* 12,83±4,43′* 8,50±2,19* 8,64±3,54 ночь 8,24±2,68′ 8,97±3,94′* 10,07±2,84′* 9,60±3,11′* 6,94±3,02* 6,21±3,28 ДП мм.рт.ст удар/мин день 5536,80 ±771,7′ 6329,66 ±624,13′* 4874,55 ±373,28′* 5587,00 ±478,13′* 4374,38 ±351,82* 4085,60 ±623,47 ночь 4557,20 ±638,10′ 5374,03 ±435,06′* 5124,79 ±401,20′* 5092,25 ±453,60′* 3800,95 ±297,16* 3090,10 ±564,48 ИВСАД % день 73,68±26,69′ 68,28±30,34′ 69,92±28,05′ 67,85±23,06′ 67,04±21,19′ 25,2±10,41 ночь 61,2629,59′ 71,29±31,48′* 63,21±25,19′* 72,06±19,45′* 48,24±32,25′* 16,91±13,3 срСАД мм.рт.ст. день 157,08±12,52′ 152,83±9,82′* 144,57±8,78′* 154,18±9,24′* 162,38±7,54′* 136,08±4,9 ночь 140,60±15,59′ 145,20±8,12′* 154,08±10,6′* 147,59±7,86′* 140,62±9,17′* 115,28±9,1 варСАД мм.рт.ст. день 16,90±5,44′ 18,03±5,11′* 13,69±6,53′* 11,38±3,85* 10,06±2,12* 11,70±5,53 ночь 12,50±4,29′ 13,4±4,83′* 13,26±5,31′* 16,36±4,10′* 13,89±2,48′* 8,81±4,64 ВИ день -8,21±17,82′ 7,97±3,28′* -13,5±13,38′* 3,49±2,19′* -21,78±11,7′* -2,6±11,95 ночь -6,02±18,65′ 5,97±2,14′* 4,45±1,87′* -5,48±3,66′* -29,34±12,4′* 0,10±10,09 ΔРСУср удар/мин день -10,05±9,34′ 5,26±1,41′* -9,19±8,31′* 6,85±6,28′* -18,19±6,39′* -15,2±9,0 ночь -8,54±6.23′ 3,01±1,86′* 8,22±2,08* -11,85±7,42* -25,07±8,46′* -13,2±9,48 Примечание: ′ - различия значений статистически достоверны (р < 0,05) в сравнении со здоровыми; * - различия значений статистически достоверны (р < 0,05) между группами. Суточная динамика показателя ДП в группах была неоднородной. В группе ЭТ отмечалось его снижение в ночные часы. Аналогичные изменения наблюдались у всего контингента гипертоников, а также в подгруппах №№ 1 и 3. Подгруппа № 2 явилась исключением: здесь величина ДП была максимальной в ночные часы, что согласуется с суточной динамикой таких показателей, как ЧСС и срСАД в данной подгруппе. Рассмотрим динамику показателя срСАД в группах. Как у всего кон-тингента больных группы НТ, так и в ее отдельных подгруппах средние значения срСАД статистически достоверно (р ≤ 0,05) отличались от таковых в группе ЭТ. Внутри группы НТ значения показателя были однородны, за исключением подгруппы абсолютных симпатотоников, у которых срСАД статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышало аналогичный показатель в подгруппах №№ 3 и 4. По величинам средних значений срСАД в группах отмечалась следующая суточная динамика. У всего наблюдаемого контингента в ночные часы отмечалось снижение усредненного показателя срСАД. Исключением явилось среднее значение срСАД в подгруппе № 2, где отмечался его статистически достоверный (р ≤ 0,05) подъем в ночные часы. ВарСАД у больных группы НТ статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышала его вариабельность в группе ЭТ. Максимальное значение среднесуточной варСАД отмечается в 1 подгруппе. Суточный ритм варСАД в целом у всего контингента больных, а также в группе № 1 соответствовал суточному ритму здоровых - наибольшая вариабельность АД отмечалась в дневные часы. Во 2 подгруппе вариабельность САД в течение суток была монотонной, а в 3 и 4 подгруппах имела большее значение в ночные часы. Максимальное значение показатель варСАД имел в дневное время в первой подгруппе. ИВСАД у всего контингента больных группы НТ и в отдельных под-группах статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышал таковой показатель в группе ЭТ. Кроме того, в подгруппах № 1 и № 2 отмечалась его инверсия в течение суток (увеличение в ночные часы). Снижение ИВСАД в ночные часы было статистически достоверным только в подгруппе № 4. Величина утреннего подъема САД (вупСАД) у больных группы НТ, а также в отдельных подгруппах статистически достоверно (р ≤ 0,05) была выше, чем в группе ЭТ. Внутри подгрупп этот показатель был неоднороден. Максимального значения (54,18 ±16,15) он достигал в подгруппе № 3, статистически достоверно (р ≤ 0,05) отличаясь от значений в других подгруппах. Минимальной вупСАД (34,05 ±10,11) была у симпатотоников (подгруппа № 4). Аналогичная динамика прослеживалась при анализе интегративного показателя махИУЧ. Значение ИМТ также имело определенную групповую закономерность. При сравнении средних значения данного индекса у всего контингента неэффективно леченных гипертоников (НТ) и в контрольной группе (ЭТ) выявлено его статистически достоверное (р ≤ 0,05) увеличение в группе пациентов НТ. При рассмотрении значений данного показателя внутри подгрупп установлено, что средние значения были высокими в подгруппах №№ 1, 2, 3. При этом они статистически достоверно (р ≤ 0,05) отличались от средних значений ИМТ в подгруппе № 4 и группе ЭТ. Выводы. Проведенный сравнительный анализ позволил выявить следующие закономерности. В целом все гипертензивные пациенты из группы НТ имеют сущест-венные различия по ряду гемодинамических параметров по сравнению с группой ЭТ, которая в данной ситуации может рассматриваться в качестве контрольной группы. Их отличает более высокая частота и вариабельность сердечного ритма, сочетающаяся с недостаточной степенью снижения ЧСС в ночные часы. Закономерно, что они имеют бόльшие значения систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического АД по сравнению с контролем. При этом повышение абсолютных значений АД в группе НТ сопровождается также повышением вариабельности данного показателя и ростом величины его подъема в утренние часы на фоне уменьшения его снижения в ночные часы. Комплексные гемодинамические показатели (ДП и махИУЧ) и значение ИМТ у гипертензивных пациентов, не достигших целевых значений АД, также превышают таковые в группе ЭТ.

About the authors

I V Chesnokova

Voronezh State Medical Academy

References