LEGAL CAPACITY IN SCHIZOPHRENIA: AN INTRTICAING ”SIMPLE CASE”

Full Text

Актуальность. Вопрос о критериях дееспособности больных шизофренией имеет непосредственное практическое значение. Институт недееспособности предусмотрен законодательством РФ как мера защиты законных прав и интересов лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Однако, в конкретных условиях современного российского социума применение данного института нередко способствует не защите конкретного пациента с психическим расстройством, а ухудшению его жизненной ситуации. В связи с этим, в 2009 г Конституционным судом РФ было принято известное постановление по делу П.В.Штукатурова (Гречишкина Н.А., 2010), дающее дополнительные гарантии судебной защиты прав лиц, признанных недееспособными. Данное постановление обязывает экспертов более тщательно и развернуто обосновывать свои выводы, учитывая не только медицинский критерий, но и имеющиеся сведения о поведении подэкспертного в реально складывающихся жизненных ситуациях. Авторы, изучавшие проблему оценки дееспособности больных шизофренией (Шостакович Б.В. и соавт., 1981), подчеркивают ее сложность, зачастую - невозможность решения вопроса о дееспособности в условиях данного конкретного обследования, необходимость учитывать, наряду с формальными психопатологическими критериями, содержательную сторону болезненных переживаний, степень сохранности социальной и трудовой адаптации больного. О недееспособности пациента, как правило, свидетельствуют выраженные эмоционально - волевые расстройства по апато - абулическому или психопатоподобному типу, наличие стойких бредовых или галлюцинаторно - бредовых переживаний. При приступообразно - прогредиентной шизофрении оценка выраженности дефицитарных расстройств возможна только по минованию приступа при формировании того или иного типа ремиссии. В то же время, больные могут совершать юридически значимые действия и на высоте приступа. Поэтому при судебно - психиатрической экспертизе пациентов с приступообразно - прогредиентной шизофренией в гражданском процессе часто приходится ограничиться констатацией неспособности пациента понимать фактический характер и значение своих действий и руководить ими в момент совершения данной сделки и воздержаться от решения вопроса о дееспособности, так как последнее предполагает прогностическую оценку состояния. Относительно возможностей надежной прогностической оценки состояния больных шизофренией следует сказать, что структура текущего психотического эпизода позволяет судить о дальнейшей динамике состояния, но это суждение носит вероятностный, а не достоверный характер. Нередко бывает, что стойкие бредовые, галлюцинаторно - бредовые переживания пациента редуцируются спустя несколько лет с момента возникновения, при этом, обнаруживается достаточная сохранность адаптационных возможностей, отсутствуют признаки дальнейшего движения болезненного процесса. Соответственно, состояние, первоначально квалифицированное в рамках непрерывно - прогредиентной шизофрении, в условиях катамнестического наблюдения оказывается затяжным приступом. Дополнительные сложности прогностической оценки состояния больных шизофренией связаны с терапевтическим патоморфозом заболевания. Адекватная психофармакотерапия может приводить к достаточно глубокой редукции продуктивной симптоматики и, по крайней мере, - вторичного дефицита, выявляя «скрытую приступообразность» (Авруцкий Г.Я. и соавт., 1988) болезненного процесса, в то же время, неадекватное лечение может, напротив, протрагировать приступ, создавая впечатление о непрерывно - прогредиентном течении болезни. Приводимый ниже клинический случай наглядно демонстрирует возможность диаметрально противоположной оценки дееспособности пациента с шизофренией, в зависимости от объема учитываемых данных катамнестического наблюдения и сведений о жизненной ситуации подэкспертного. Описание клинического случая. Пациент Н.М., 48 лет, впервые обратился за психиатрической помощью к врачам ГУЗ «ВОКПНД» в октябре 2005 г в возрасте 43 лет по собственной инициативе. Из анамнеза известно: родная сестра является инвалидом по психическому заболеванию. Пациент рос и развивался наравне со сверстниками, в детстве ничем серьезным не болел, окончил 10 классов массовой школы и лесоинженерный факультет, где получил специальность «инженер - технолог». В течение 2 месяцев работал по специальности в леспромхозе, затем был призван в армию, служил полный срок в ракетных войсках. Работал мастером, наладчиком, затем в связи с сокращением штатов был переведен на должность грузчика. Женат никогда не был. Проживал и в настоящее время проживает в отдельной комнате в общежитии, в быту ему помогает тетя - пенсионерка. По характеру всегда был чувствительным, уступчивым, ранимым, тревожным, малообщительным. В 2004 г перенес сотрясение головного мозга, после которого периодически беспокоили головные боли при перемене погоды. В течение трех лет перед обращением к психиатру на заводе, где работал пациент, сложилась конфликтная ситуация,- ему неправильно начисляли заработную плату, он также отмечал, что другие сотрудники занимаются приписками, хищениями, неоднократно сообщал о данных фактах руководству завода, но его сигналы игнорировали. В связи со сложившейся ситуацией, в начале 2005 г уволился с завода. Психическое состояние пациента изменилось с начала 2005 г, когда у него нарушился сон, он испытывал неопределенную тревогу. Затем появилось ощущение, что сотрудники, с которыми он работал вместе, считают его «вором». Ощущал за собой слежку со стороны «мафии», «бандитов», связанных с сотрудниками, которые занимались приписками. Летом 2005 г у пациента выпал зуб, после чего внутри головы появились множественные «голоса», одни из которых называли его «вором», другие были к нему дружественно настроены, предупреждали: «не ходи в общежитие, тебя там ждут». Не ночевал дома, бродяжничал. Продолжал отмечать за собой слежку, иногда слышал, что машины разговаривают с ним человеческим голосом. Считал, что на место зуба ему вставили аппарат для трансляции «голосов». Ощущал на себе действие «гипноза», который приписывал «бандитам». Было чувство, что кто - то подсыпает ему наркотики, подсовывает «не те сигареты». «Голоса» вызывали у пациента страх, мешали ему спать, в связи с чем он активно обратился за помощью к участковому психиатру и был направлен на лечение в корпус № 1 ГУЗ «ВОКПНД», где находился с 31.10.2005 по 07.12.2005 г. В отделении отмечались сглаженность мимических и эмоциональных реакций, пассивность, отгороженность, за своим внешним видом пациент следил недостаточно, на фоне приема психотропных средств «голоса» то появлялись, то вновь исчезали. Несмотря на первичность обращения, атипичные антипсихотики пациенту не назначались, высокопотентные «классические» нейролептики (галоперидол, флуфеназин, клопиксол), обладающие «инцизивным» эффектом, он также не получал, основным антипсихотиком был выбран трифлуперазин. При выписке был установлен диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, параноидный синдром. Другой тип ремиссии. После выписки, несмотря на прием рекомендованных в стационаре препаратов (трифлуперазин, клозапин), спустя неделю у пациента возобновились «голоса», предупреждавшие: «не ходи в общежитие…кругом враги». Испытывал страх, что недоброжелатели с прежнего места работы его «посадят». Чувствовал, что ему «что- то подсыпали в еду» с целью отравления. К работе не приступил, средств к существованию не имел. Уже спустя 2 месяца после выписки был вновь госпитализирован в стационар корпуса № 1, где находился на лечении с 04.03.2006 г по 15.05.2006 г. В отделении был малозаметен, время проводил в пределах палаты. Получал галоперидол, трифлуперазин, клозапин, на фоне лечения наличие «голосов» отрицал. Во время пребывания в стационаре был освидетельствован МСЭК, определена вторая группа инвалидности. При выписке был установлен диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, параноидный синдром, медикаментозная ремиссия, рекомендована поддерживающая терапия флуфеназина деканоатом. Однако, рекомендованное поддерживающее лечение не принимал. На лето 2006 г уехал в г. Бобров, где жил один в квартире покойных родителей, страха, «голосов» не отмечал, чувствовал себя неплохо. Осенью 2006 г вернулся в г. Воронеж. Вскоре возобновились страх, «голоса» угрожающего характера - «пора его убивать». Отмечал за собой слежку «мафии». Чувствовал, что еда «отравлена», практически не ел, в общежитии не проживал, ночевал, «где придется». Считал, что тетя и сестра устроили «гипноз», под воздействием которого его «накачивали наркотиками». С 29.11.2006 по 18.04.2007 г вновь находился на лечении в стационаре корпуса № 1. Во время пребывания больного в стационаре, его тетя обратилась в суд с заявлением о лишении Н.М. дееспособности, так как опасалась, что после ее смерти он окажется полностью незащищенным, будет «бомжевать». Заявление было удовлетворено судом, и Н.М. была назначена стационарная судебно - психиатрическая экспертиза, которая проводилась в корпусе № 2 ГУЗ «ВОКПНД» с 18.04.2007 г по 11.05.2007 г. Во время пребывания на экспертной койке расстройств восприятия не обнаруживалось, однако, сохранялись актуальные, аффективно - насыщенные бредовые переживания- считал, что тетя и сестра «претендуют на его комнату», проводили ему «гипноз», находятся в сговоре с его недоброжелателями на прежнем месте работы. Был малообщителен, время проводил в основном в палате, иногда что- то читал, играл в настольные игры. К проводимому обследованию относился негативно, просил врачей «не лишать его дееспособности, так как тетя и сестра отберут его комнату, на заводе на него все спишут, а его упрячут в интернат». Заключение судебно - психиатрической комиссии экспертов от 10.05.2007 г: «Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения, выраженный эмоционально - волевой дефект. Недееспособен». В дальнейшем судебным решением опекуном Н.М. была назначена его тетя. С мая 2007 г по настоящее время Н.М. ежедневно получает инъекции ретардных форм нейролептиков (флуфеназина деканоат, галоперидола деканоат). Обращает на себя внимание тот факт, что после последней госпитализации изменилось его отношение к лечению: он активно, ежемесячно посещает участкового психиатра, самостоятельно приобретает рекомендованные ему препараты. Помимо этого, с декабря 2007 г Н.М. стал активно, 2- 3 раза в неделю, а иногда и ежедневно, посещать занятия по психосоциальной реабилитации. Из реабилитационного листа, характеристики кабинета социально - правовой помощи известно, что пациент «ходит на музыкальный, литературный, хореографический кружки, клуб английского языка, лечебную физкультуру…Ведет себя активно, проявляет смекалку в процессе трудотерапии, посещает культурно - массовые мероприятия (музеи, театры, филармонию), ходит в библиотеку». На фоне постоянной поддерживающей терапии и психосоциальной реабилитации имела место трансформация структуры продуктивной психопатологической симптоматики - пациент стал считать, что ранее он находился под воздействием «гипноза», организованного «мафией», который вызвал у него психическое заболевание - «голоса» и страх. В последующем «гипноз» прекратился, но, чтобы не возобновились «голоса», ему необходимо регулярно принимать лекарства. Высокий уровень комплаентности отмечается, несмотря на возникающие на фоне приема нейролептиков экстрапирамидные расстройства, по поводу которых пациент периодически получает корректоры. У М.Н. в условиях длительного катамнестического наблюдения не отмечается и выраженных дефицитарных расстройств. Из характеристики кабинета социально - правовой помощи известно, что у М.Н. «сложились добрые отношения с остальными пациентами, с которыми проводит свободное время вне клуба - гуляют по городу, ходят друг к другу в гости…М.Н. - положительный человек, заботливый, сопереживающий, общительный, дающий положительные эмоции остальным пациентам». Важно, что с 2007 г пациент разумным образом совершил ряд юридически значимых действий - заключил договор социального найма жилого помещения, оформил субсидию на оплату коммунальных услуг, которую получает на свой счет в банке. При патронаже социальными работниками на дому было установлено, что М.Н. «поддерживает хорошие отношения с соседями, свою комнату содержит в порядке, имеет необходимые мебель, принадлежности, одежду, книги, которые постоянно читает». Он подружился с одной из пациенток, посещающих занятия по психосоциальной реабилитации, намерен вступить с ней в брак, строит планы совместного проживания. При патопсихологическом исследовании в апреле 2010 г у пациента не было выявлено выраженных нарушений памяти, внимания, формальных расстройств мышления. При исследовании ассоциативной сферы на фоне доступности основных мыслительных операций отмечалось искажение процесса обобщения с актуализацией латентных признаков предметов и понятий. При исследовании эмоционально - волевой сферы на фоне общей эмоциональной сохранности отмечались личностные особенности в виде чувствительности, склонности к беспокойству, уступчивости, ранимости, мечтательности, поверхностности общения, свойственные М.Н. и в преморбиде. В то же время, в течение 2007 - 2010 гг опекун М.Н. практически не могла выполнять свои обязанности, не оказывала пациенту какой - либо помощи в силу преклонного возраста и плохого состояния здоровья. Пенсия пациента переводилась на ее сберегательную книжку, пациент забирал ее у опекуна и тратил по своему усмотрению. В течение 2009 г М.Н. регулярно обращался к участковому психиатру с просьбой «вернуть дееспособность», при этом пояснял, что он живет без помощи опекуна, сам распоряжается своими деньгами, а статус недееспособного мешает ему в решении ряда вопросов (приватизация комнаты, заключение брака). В связи с этими просьбами и объективными сведениями об улучшении психического состояния, 09.02.2010 г он был освидетельствован расширенной врачебной комиссией. При осмотре у него определялись резидуальные, не влияющие на поведение бредовые переживания описанного выше содержания, он подробно излагал реальные планы на будущее, активно отстаивал свои интересы, изъявлял желание выступить в суде при рассмотрении вопроса о восстановлении его дееспособности. Психическое состояние М.Н. было расценено как состояние ремиссии с резидуальными бредовыми идеями в рамках приступообразно - прогредиентного течения параноидной формы шизофрении. Комиссия пришла к заключению, что целесообразна постановка вопроса о восстановлении его дееспособности. В дальнейшем опекун М.Н. обратилась в суд с заявлением о восстановлении его дееспособности. В порядке досудебной подготовки по делу была назначена амбулаторная судебно - психиатрическая экспертиза, проведенная 3 июня 2010 г. Комиссия пришла к заключению, что подэкспертный страдает хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении, однако, в настоящее время он находится в состоянии стойкой медикаментозной ремиссии, степень выраженности изменений в эмоционально - волевой и ассоциативной сферах выражена не столь значительно и не лишает его способности понимать значение своих действий и руководить ими; в опеке он не нуждается. Решением районного суда от 22 июля 2007 г М.Н. был признан дееспособным. Обсуждение. В рассматриваемом клиническом примере первоначальное заключение стационарной судебно - психиатрической экспертизы основывалось на том, что у пациента к моменту ее проведения на протяжении 1,5 лет отмечалась развернутая галлюцинаторно - бредовая симптоматика, не купированная при неоднократных курсах лечения в стационаре, имела место отчетливая социальная дезадаптация. Данный факт предопределил квалификацию состояния подэкспертного как непрерывно - прогредиентного эндогенного заболевания с выраженными дефицитарными расстройствами, а тем самым - и решение о его неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. Однако, не был принят во внимание тот факт, что при первичном обращении подэкспертного за психиатрической помощью проводимая психофармакотерапия была не вполне адекватной - в качестве основного антипсихотика был выбран трифлуперазин, обладающий умеренной антибредовой и низкой антигаллюцинаторной активностью, низкой тропностью к аффекту страха, в то время как состояние пациента определялось преимущественно аффективно насыщенными вербальными псевдогаллюцинациями и острым чувственным бредом преследования. Соответственно, на фоне лечения отмечалось некоторое послабление симптоматики, но не ее купирование. Назначенная в последующем адекватная фармакотерапия высокопотентным антипсихотиком флуфеназина деканоатом не была осуществлена на практике в силу особенностей жизненной ситуации больного (низкая комплаентность, отсутствие родственника, способного осуществлять контроль за лечением). Таким образом, на момент проводившегося в 2007 г обследования состояние пациента можно было расценить и как затяжной галлюцинаторно - параноидный приступ в рамках приступообразно - прогредиентной шизофрении. Однако, и данная трактовка состояния, и трактовка состояния, избранная комиссией экспертов, в тот период времени могли носить лишь вероятностный характер. Последующее катамнестическое наблюдение показало, что речь все же идет о приступообразно - прогредиентном течении заболевания с возможностью формирования стойкой ремиссии. Следует отметить, что для купирования затяжного приступа потребовалось длительное комплексное лечение, сочетающее поддерживающую терапию высокопотентным антипсихотиком и интенсивную психосоциальную реабилитацию, что соответствует современным представлениям о помощи при первичном психотическом эпизоде (Первый…, 2010). Сформировавшаяся стойкая медикаментозная ремиссия со сниженным, но в целом удовлетворительным уровнем социальной адаптации сделало возможным восстановление дееспособности пациента. Выводы. 1. При экспертной оценке дееспособности пациентов с шизофренией следует принимать во внимание адекватность ранее проводимой терапии и возможную терапевтическую динамику заболевания, что в ряде случаев исключает «жесткое», альтернативное решение вопроса о дееспособности. 2. Учитывая длительные сроки становления ремиссии при существующих методах фармакотерапии и психосоциальной реабилитации, оптимальной мерой защиты прав и интересов ряда пациентов с шизофренией представляется институт парциальной (ограниченной) дееспособности. Разработка возможных правовых основ и медицинских критериев применения данного института требует совместной работы судебных психиатров и специалистов в области гражданского права.

About the authors

E V Eltekova

N L Ovsyannikova

E L Cherenkova

D L Shapovalov

Email: orgmopnd@rambler.ru

References