MENTAL HEALTH OF YOUTHS LIABLE TO MILITARY SERVICE IN VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. Действующее законодательство РФ о воинской обязанности и военной службе, а именно, предоставление отсрочки от призыва студентам дневных отделений ВУЗов и в ряде случаев - студентам техникумов, способствует тому, что на срочную службу в ряды Вооруженных Сил избирательно призываются представители слоев населения с наиболее низким доходом и низким образовательным уровнем. Известно, что в обществах с рыночной экономикой психические расстройства имеют тенденцию к накоплению в наиболее низких социальных стратах, тем самым, их частота у юношей, подлежащих призыву на военную службу, является ожидаемо высокой. По данным отечественных авторов, изучавших состояние психического здоровья юношей призывного возраста (Фаддеев Д.В., Косицкая З.В., 2010), наиболее значимыми факторами риска психических расстройств в данной группе населения являются низкий уровень образования, воспитание в неполной семье или в учреждениях социального обслуживания, алкогольная зависимость родителей. Для большинства допризывников психиатрическое освидетельствование при первоначальной постановке на воинский учет (далее - ППВУ) является первой в жизни оценкой состояния психического здоровья. Действующее законодательство (ст.4 ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») не допускает участия врача - психиатра в массовых профилактических осмотрах детей школьного и дошкольного возраста, что, безусловно, затрудняет раннюю диагностику и эффективную терапию психических расстройств у контингента, подлежащего в последующем призыву на военную службу. Освидетельствование допризывника врачом - психиатром производится в условиях дефицита времени (лимит временных затрат - до 10 минут на одного обследуемого), в связи с чем, оценка состояния психического здоровья освидетельствуемого опирается не столько на клиническое впечатление, сколько на объективные сведения, содержащиеся в личном деле. В то же время, качество подготовки данных сведений оставляет желать лучшего. Так, характеристики с места обучения составляются в основном формально, без участия психологов образовательного учреждения. Сотрудники военкоматов также не прикладывают достаточно усилий по сбору объективной информации и изучения личности призывников. Штатные специалисты военкоматов по профессиональному отбору работают изолированно от специалистов призывной комиссии, а результаты тестирования интеллекта и эмоциональной сферы в ходе профессионального отбора не могут быть непосредственным основанием для решения врача - психиатра о годности (негодности) допризывника к военной службе. В отличие от ситуации, имевшей место 15 - 20 лет назад, наличие документа о среднем образовании также не является показателем интеллектуальной сохранности и удовлетворительной социальной адаптации освидетельствуемого. По действующему законодательству перевод ребенка в специальную (коррекционную) школу возможен только с согласия родителей, а при отсутствии такого согласия, будущий призывник продолжает обучаться по общеобразовательной программе, формально переводясь из класса в класс. В то же время, незавершенное основное общее образование не является (как ранее) практически однозначным показателем психического расстройства, поскольку бедственное материальное положение ряда жителей сельских районов ведет к тому, что подростки начинают работать в 12 - 13 лет, что не совместимо с продолжением учебы в современной общеобразовательной школе. Перечисленные обстоятельства говорят о том, что клиническое впечатление врача - психиатра (неизбежно - фрагментарное в силу дефицита времени) должно подкрепляться не только документацией из личного дела, но также - результатами изучения интеллекта и эмоционально - волевой сферы с использованием общепринятых в клинической практике психодиагностических методик. Такое изучение осуществляет медицинский (клинический) психолог, однако, практически в половине (16 из 33) сельских районов области такого специалиста нет. Кроме того, действующие нормативные акты допускают включение медицинского психолога в состав призывной комиссии только в качестве «иного специалиста», что изначально ставит под вопрос юридическую значимость его заключения. В условиях снижения общего количества юношей призывного возраста заключение врача - психиатра о состоянии психического здоровья призывника, принимаемое (в силу перечисленных обстоятельств) на основании неполной, а часто - и недостоверной информации, является особо ответственным. Так, гипердиагностика психических расстройств у призывного контингента ведет к невыполнению плановых показателей по призыву, а также - к необоснованной психиатрической стигматизации освидетельствованных, зачастую перекрывающей все оставшиеся у них возможности социальному росту. Гиподиагностика психических расстройств ведет к призыву в Вооруженные Силы юношей, негодных к военной службе по психическому состоянию, что ведет в последующем к их возврату из войск, ухудшению морально - психологического климата в частях и, в качестве самого трагичного исхода, - к завершенным суицидам. В ходе анализа материалов посмертных судебно- психиатрических экспертиз 242 военнослужащих по призыву, совершивших суицид (Кудрявцев И.А., 2010), были выявлены основные факторы суицидального риска -эмоционально - волевая неустойчивость, интеллектуальная и эмоциональная незрелость, психический инфантилизм и, в особенности,- суицидальные попытки (в том числе демонстративные) в период до призыва. Все перечисленное говорит об актуальности анализа динамики результатов психиатрического освидетельствования юношей при ППВУ и в период призыва, поскольку такой анализ позволяет выработать рекомендации по повышению качества психиатрического освидетельствования призывного контингента в текущей объективно сложной ситуации. В связи со сказанным, целью исследования было выявление основных закономерностей динамики результатов психиатрического освидетельствования юношей призывного возраста в Воронежской области на протяжении трех последних лет (2008 - 2010 гг.). Материалы и методы исследования. Были проанализированы сведения о количестве освидетельствованных юношей призывного возраста и результатах освидетельствования в течение указанного периода, подготовленные врачами - психиатрами территориальных лечебно - профилактических учреждений области, данные годовых отчетов специализированного отделения корпуса № 2 ГУЗ «ВОКПНД» за указанный период, данные отделов Областного военного комиссариата о числе юношей, признанных временно негодными к военной службе и уклоняющихся от дообследования, за 2010 г, акты проверок работы психиатрических служб районов области, проведенных сотрудниками консультативного отдела ГУЗ «ВОКПНД» в течение 2010 г. Собранные данные обрабатывались в программе MS Excel с использованием программно реализованных методов описательной статистики (расчет интенсивных и средних показателей). Полученные результаты и их обсуждение. На рис. 1 представлены данные об общем количестве юношей, прошедших психиатрическое освидетельствование при ППВУ и при призыве, по 27 муниципальным образованиям области за исследуемый период. Рис. 1. Количество юношей, освидетельствованных при ППВУ и при призыве, по 27 муниципальным образованиям области. Как видно из представленных данных, в изучаемом периоде отмечаются незначительно выраженная тенденция к снижению освидетельствованных при ППВУ (в 2010 г- 82,8% от уровня 2008 г) и выраженная тенденция к снижению числа освидетельствованных по призыву (в 2010 г- 55,0% от уровня 2008 г). Данные тенденции, вероятно, обусловлены неблагоприятной демографической ситуацией. Следует сразу же отметить, что данная динамика сопровождается и неблагоприятными сдвигами качественного состава свидетельствуемых. По данным годового отчета отделения призывников ГУЗ «ВОКПНД» за 2010 г, из 758 обследованных призывников всего 234 человека (около 40%) были в возрасте 18 лет. Остальные 60% (524 чел.) - это лица 19-26 лет, как правило, уклонявшиеся на протяжении ряда лет от призыва или ранее судимые, не прошедшие углубленный осмотр в амбулаторных условиях. Такие сдвиги качественного состава освидетельствуемых связаны с изменениями в законодательстве - сокращением срока службы по призыву и ужесточением ответственности за уклонение от воинской обязанности. Большинство «уклонистов» имеют эмоционально - волевую неустойчивость различной степени выраженности. Переоценка ее степени способствует дальнейшей социальной дезадаптации освидетельствуемого и формированию уже клинически очерченного расстройства личности, а недооценка сопряжена с риском развития расстройств адаптации с агрессией и аутоагрессией в условиях воинского коллектива. Поэтому стационарное обследование данного контингента представляется оптимальным выходом из положения. Необходимо отметить, что дообследование «уклонистов» нередко затрудняется слабым межведомственным взаимодействием между врачами - психиатрами территориальных ЛПУ и отделами Областного военного комиссариата. При анализе актов проверок работы психиатрических служб районов с юношами допризывного и призывного возраста за 2010 г установлено, что в большинстве сельских районов нет календарного плана-графика обследования граждан, признанных при медицинском освидетельствовании временно негодными к военной службе по психическим расстройствам. С другой стороны, сотрудники многих отделов Областного военного комиссариата до осени 2010 г практически активно не направляли юношей после приписки на обследование и оздоровление, предоставляя этот вопрос доброй воле самих призывников. Такое положение определяется не какими - либо объективными закономерностями, а личностными факторами, о чем свидетельствуют большие различия между муниципальными образованиями области по количеству «уклонистов» - от 2 до 37 (Грибановский район) и даже 54 (Борисоглебский район) человек. Об этом же говорят данные годового отчета специализированного отделения корпуса № 2 ГУЗ «ВОКПНД» за 2010 г- в марте и октябре - ноябре в отделении находилось до 95 чел. на 60 койках, а в августе всего направлено 18 чел., в сентябре -32. Такая динамика направления свидетельствует об отсутствии планов стационарного обследования призывников. До 70% «уклонистов» составляют лица в возрасте 21- 26 лет, которые безнаказанно уклоняются от обследования, а значит и от призыва, от 3 до 5 и более лет. С неблагоприятными сдвигами качественного состава освидетельствованных в 2010 г следует связать и динамику удельного веса психической патологии в общей структуре причин ограниченной годности к военной службе. В 2008 г удельный вес психической патологии составил 9,7% от общего числа призывников, признанных ограниченно годными к военной службе, при среднем показателе по РФ - 17%. В 2009 г данный показатель снизился до 8,3%, а в 2010 г - вновь возрос до 9,2%. В данном интервале отмечался и рост числа призывников, признанных ограниченно годными к военной службе в связи с алкогольной и наркотической зависимостью - в 2010 г таких было 93 человека. При этом, соотношение призывников, признанных ограниченно годными к военной службе в связи с психической патологией, к общему числу освидетельствованных по призыву, в рассматриваемом интервале практически неизменно и составляет 2,9%, что близко к ожидаемой частоте манифестных форм психической патологии в общей популяции (около 3%). Негативное влияние отмеченных выше сложностей межведомственного взаимодействия и недостатков кадрового обеспечения (отсутствие медицинских психологов) на качество психиатрического освидетельствования призывников может быть в значительной степени нивелировано длительным катамнестическим наблюдением, включающим и своевременное обследование в условиях ГУЗ «ВОКПНД». Представляется целесообразным проанализировать ряд интенсивных показателей, характеризующих качество динамического наблюдения допризывного и призывного контингента в рассматриваемом временном периоде (табл. 1). Таблица 1. Результаты динамического наблюдения допризывного и призывного контингента в рассматриваемом временном периоде. Показатель % призывников с диагнозом, установленным до ППВУ % призывников с психическим расстройством, выявленным при ППВУ % призывников с психическим расстройством, выявленным на призыве 2008 5,26 2,35 1,22 2009 5,52 2,94 1,29 2010 4,54 2,87 1,97 Первый показатель характеризует качество работы детской и подростковой психиатрической службы по ранней диагностике психических расстройств у будущих призывников. Его снижение в рассматриваемом временном периоде связано с негативными процессами в детской психиатрической службе, а именно, с отсутствием физических лиц на ставках детских психиатров в большинстве сельских районов. Выявление детей с психическими расстройствами в период диспансеризации врачами-педиатрами практически отсутствует, что обусловлено недостаточным знанием данных расстройств педиатрами. Второй показатель отражает интенсивность работы врачей - психиатров призывных комиссий по выявлению психических расстройств на этапе ППВУ. Его рост может быть связан как с большей нацеленностью на раннюю диагностику психической патологии и плановое обследование, так и с ухудшением состояния психического здоровья популяции юношей 15 - 16 лет. Таблица 2. Соотношение изученных показателей за 2010 г в районах Воронежской области. Показатель Район % призывников с диагнозом, установленным до ППВУ % призывников с психическим расстройством, выявленным при ППВУ % призывников с психическим расстройством, выявленным на призыве Аннинский 6,50 2,03 0,58 Бобровский 7,25 8,78 8,74 Богучарский 5,63 1,41 1,16 Борисоглебский 2,67 3,88 1,27 Верхнемамонский 6,86 2,94 0,00 Верхнехавский 4,51 9,02 0,00 Воробьевский 2,31 0,00 0,47 Грибановский 0,00 0,00 3,91 Калачеевский 3,80 1,58 1,15 Каменский 4,20 3,36 0,65 Кантемировский 2,77 0,76 3,45 Каширский 1,42 2,84 3,53 Нижнедевицкий 4,67 0,93 0,49 г. Нововоронеж 0,60 4,19 10,10 Новохоперский 6,28 0,00 0,00 Новоусманский 11,61 1,29 0,00 Ольховатский 6,14 0,00 0,00 Острогожский 6,73 3,37 0,84 Панинский 0,55 7,14 4,26 Подгоренский 2,75 11,01 1,21 Рамонский 7,41 2,22 2,01 Репьевский 9,09 4,04 3,39 Россошанский 0,00 3,85 2,42 Семилукский 10,39 0,00 0,95 Хохольский 4,44 1,48 0,00 Эртильский 6,47 0,59 1,49 Лискинский 2,18 6,90 0,71 Третий показатель характеризует частоту «запаздывающей» диагностики психической патологии, когда она выявляется непосредственно на призыве, перед отправкой на Областной сборный пункт. Его повышение в 2010 г, по нашему мнению, обусловлено высокой долей «уклонистов» в общем числе обследуемых по призыву, не характерной для предыдущих лет, что обусловлено социальными тенденциями. Определенный интерес представляет анализ соотношений перечисленных показателей за 2010 г в различных муниципальных образованиях области (табл. 2). Из данных таб. 2 следует, что в муниципальных образованиях, где наиболее низки доля призывников с диагнозом, установленным до ППВУ, и доля призывников с психическим расстройством, выявленным при ППВУ (Грибановский, Панинский, Россошанский районы, г. Нововоронеж), отмечается наиболее высокий уровень «запаздывающей» диагностики психической патологии непосредственно на призыве. И напротив, там, где наиболее высоки два первых показателя (Новоусманский, Семилукский, Новохоперский, Острогожский районы), отмечается наименьший уровень «запаздывающей» диагностики психических расстройств. В связи с объективной сложностью диагностики психических расстройств у юношей допризывного и призывного возраста, обусловленной как охарактеризованными выше организационными и кадровыми проблемами, так и возрастной спецификой психической патологии (преобладание расстройств непсихотического уровня, трудно отличимых от индивидуальных особенностей развития, синдромальная незавершенность и атипичность клинической картины, транзиторность и ситуационная обусловленность эмоциональных расстройств), в ряде случаев решение вопроса о годности к военной службе возможно только после дообследования в областном специализированном учреждении. В части случаев такое дообследование может быть проведено амбулаторно. В том числе, для дифференциальной диагностики олигофренического дефекта и низкого уровня знаний, обусловленного средовыми факторами, достаточную информацию нередко может дать патопсихологическое исследование. В рассматриваемом временном интервале количество патопсихологических исследований призывников, проведенных амбулаторно в отделении медицинской психологии ГУЗ «ВОКПНД» возрастало и составило за 2010 г - 1709 исследований. Это привело к снижению числа призывников, направленных на стационарное обследование с подозрением на умственную отсталость (2008 г.- 170чел., 2009 г.- 136 чел., за 11 месяцев 2010 г. -129чел). Поскольку стационарное обследование является наиболее дорогостоящим, работа отделения медицинской психологии в этом направлении имела значительный экономический эффект. Тем не менее, в большинстве случаев психических расстройств, выявленных при ППВУ и в ходе призыва, для установления окончательного диагноза и определения категории годности к военной службе оказывается необходимым стационарное обследование. Призывники, нуждающиеся только в медицинском наблюдении, проходят обследование в специализированном отделении корпуса № 2 ГУЗ «ВОКПНД», а призывники, нуждающиеся также и в стационарном лечении, - в лечебных отделениях этого же корпуса. Данные годовых отчетов специализированного отделения корпуса № 2, отражающие нозологическую структуру психических расстройств, выявленных у призывников (табл. 3). Таблица 3. Данные годовых отчетов специалистов по нозологической структуре психических расстройств Нозологии 2008 г 2009 г 2010 г Психотические расстройства 1,16% 0,74% 0,39% Непсихотические расстройства 44,22% 45,07% 45,38% Умственная отсталость 24,57% 14,42% 17,02% Алкоголизм, наркомания 0,14% 1,06% 0,53% «Психически здоровые» 29,91% 38,71% 37,07% Из приведенных в таблице 3 данных видно, что частота психозов у призывников в рассматриваемом временном интервале остается стабильной и низкой; ведущее место среди причин ограниченной годности к военной службе занимают непсихотические психические расстройства. Это соответствует имеющимся данным по нозологической структуре психических расстройств у призывников г. Санкт - Петербурга (Фаддеев Д.В., Косицкая З.В., 2010) и Омской области (Стоялова Т.В. и соавт., 2010). Обращает на себя внимание снижение удельного веса обследованных в стационаре призывников с умственной отсталостью в рассматриваемом временном интервале. Аналогичная тенденция отмечается и в Омской области (Стоялова Т.В. и соавт., 2010). В то же время, количество обследованных в стационаре призывников с умственной отсталостью в г. Санкт - Петербурге является стабильно низким (Фаддеев Д.В., Косицкая З.В., 2010). В Тверской области, напротив, в течение многих лет отмечается высокая распространенность умственной отсталости у юношей призывного возраста (Кузьмичев Б.Н., 2010). Описанная динамика и ее межрегиональные различия могут быть обусловлены следующим. Во - первых, как видно из приведенных выше данных, в ГУЗ «ВОКПНД» значительное число призывников с умственной отсталостью проходят необходимое обследование амбулаторно, что может быть не характерным для других регионов. Во - вторых, в условиях нарастающей социальной сегрегации, которая неизбежно означает сегрегацию по доступности образования и его качеству, диагностические критерии легкой умственной отсталости становятся все более размытыми. Любая (клиническая или тестовая) форма выявления неспособности к абстрактному мышлению (на чем основана диагностика легких степеней олигофренического дефекта) подразумевает наличие у обследуемого базового минимума знаний, который в конкретной ситуации может отсутствовать по социально - средовым причинам. Вероятно, необходима выработка национального консенсуса по критериям диагностики легкой степени выраженности олигофренического дефекта, что будет актуально для решения ряда экспертных вопросов в области психиатрии. Среди непсихотических психических расстройств при стационарном обследовании призывников наиболее часто выявляются неврозоподобные и психопатоподобные состояния, обусловленные органическим поражением головного мозга, что соответствует данным по другим регионам РФ (Стоялова Т.В. и соавт., 2010; Фаддеев Д.В., Косицкая З.В., 2010). Диагностика данных расстройств требует особого внимания по ряду причин. Зачастую призывники с данной патологией длительное время наблюдаются неврологами, однако, на момент ППВУ или призыва у них не обнаруживается выраженная локальная неврологическая симптоматика, вследствие чего невролог признает их годными к военной службе. При ППВУ или призыве данные лица из-за наличия эмоциональных расстройств или установочного поведения попадают в поле зрения психиатра. Поскольку оценить выраженность эмоциональных расстройств, неврозоподобных нарушений, церебрастенической симптоматики при однократном амбулаторном обследовании в принципе невозможно, психиатр вынужден направлять призывников с органическими психическими расстройствами на стационарное обследование без должного сбора объективных данных для верификации диагноза. Сама по себе верификация диагноза органического поражения ЦНС в таких случаях может быть затруднительна, поскольку его диагностические критерии в психиатрической и в неврологической практике разнятся. В психиатрии преобладает фиксация на высших корковых функциях, а для неврологов наиболее значимы симптомы со стороны проводящих путей и подкорковых образований. Это, в частности, может вести к конфликтным ситуациям при контрольных освидетельствованиях на военно - врачебной комиссии. Позиция «психически здоровые» в Таблице 3 также требует комментариев. Признанные «психически здоровыми» призываются в войска с ограничениями, так как у них имеется ряд состояний, не соответствующих какой - либо диагностически определенной картине психического расстройства, а относящихся к проявлениям «психопатологического диатеза». Это пограничная интеллектуальная недостаточность, невыраженные эмоциональные расстройства, психический инфантилизм, акцентуации характера, не достигающие клинического уровня. Указанные состояния сопряжены с высоким риском патологических реакций адаптации в условиях воинского коллектива, в частности, суицидальных действий (Кудрявцев И.А., 2010). Диагностика таких состояний особенно сложна, в связи с необходимостью прогноза о возможной декомпенсации во время прохождения службы, чем и обосновывается стационарное обследование данных призывников. Соответственно, число призывников, признанных «психически здоровыми», в рассматриваемом периоде растет, и это - не дефект работы психиатрической службы, а показатель более высокого качества обследования. По результатам исследования могут быть сделаны следующие выводы. 1. Состояние психического здоровья юношей допризывного и призывного возрастов в рассматриваемом периоде в целом ухудшается и будет ухудшаться далее, что обусловлено демографической ситуацией, динамикой социальной структуры общества и изменениями в законодательстве. 2. Наиболее частыми проблемами психического здоровья юношей допризывного и призывного возраста являются непсихотические психические расстройства, в том числе в следствии органической дисфукции и проявления «психопатологического диатеза», что задает повышенные требования к качеству психиатрического освидетельствования, особенно, к качеству динамического наблюдения лиц данной группы. 3. Для повышения качества психиатрического освидетельствования юношей допризывного и призывного возраста необходим комплекс мер, включающий укрепление кадровой базы психиатрической службы на уровне муниципальных образований (укомплектование вакантных ставок психиатров, детских психиатров, медицинских психологов физическими лицами), повышение уровня знаний по психическим расстройствам врачей-педиатров и оптимизацию межведомственного взаимодействия с отделами Областного военного комиссариата и с психологической службой учреждений образования.

About the authors

E V Eltekova

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

Email: okpnd@vmail.ru

A A Sednev

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

Email: omostat@vmail.ru; omostat@gmail.com

D L Shapovalov

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

Email: orgmopnd@rambler.ru

N B Akinin

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

References