COMPARISON OF THE EFFECTIVENESS OF PHARMACOLOGICAL ANDASSOCIATED PHARMACOLOGICAL AND INTEGRATIVE GROUP PSYCHOTHERAPY IN TREATING PATIENTS WITH HYPOCHONDRIACAL DISORDER

Full Text

Актуальность. До настоящего времени принадлежность ипохондрии (ИП) к отдельной нозологической единице ставится под сомнение [1, 2]. Так, одни исследователи рассматривают ИП в качестве тревожных расстройств [3, 4] или расстройств личности [5], возникающих в результате психических конфликтов, или как вторичное расстройство по отношению к депрессии, другие - относят к соматоформным расстройствам, при которых признаки и симптомы заболевания фокусируются на телесных ощущениях [6-8]. Поверхностное сходство феноменологической группы ИП с соматоформными расстройствами скрывает важные различия между функциональными механизмами ИП и тревожными расстройствами. Так, кардинальной особенностью первичной ИП является беспокойство о своем здоровье, постоянно сохраняющаяся тенденция искаженно интерпретировать нормальные телесные сенсации как доказательство соматического заболевания, а не наличие ненормальных или чрезмерных соматических симптомов [9-11]. Разное трактование ИП привело к заметной задержке развития теоретически обоснованной парадигмы понимания и лечения ИП [12]. Адекватные оптимальные методы лечения ИП разработаны недостаточно. Существует мнение, что с течением времени развивается резистентность ИП к терапии [13], а коморбидные тревога и/или депрессия связаны с хронизацией расстройства [14, 15]. На основании анализа опубликованных результатов лечения пациентов с ИП, мы предположили, что наибольший эффект в лечении данной категории пациентов может быть достигнут при сочетании фармакотерапии и интегративной групповой психотерапии. Целью исследования являлась сравнительная оценка эффективности стандартной фармакотерапии и сочетанной фармако- и интегративной групповой психотерапии у пациентов с ипохондрическим расстройством. Материалы и методы исследования. В исследование включено 127 пациентов с ИР (31 мужчина и 96 женщин) с ипохондрическим расстройством (ИР) в возрасте от 21 до 62 года (средний возраст 41,3±11,5 года) из числа стационарных больных, наблюдавшихся в СКБ №8 им. З.П. Соловьева в период с 2006 по 2010 гг. Диагноз ИР установлен в соответствии с критериями МКБ-10 (F 45.2). Критериями исключения из исследования являлись: бредовая ипохондрия, ипохондрическое развитие личности, эндогенные заболевания, мнестико-интеллектуальные нарушения, неврологические заболевания центральной нервной системы, алкогольная и наркотическая зависимость и тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации. Слепым методом больные были распределены на 2 группы: в первую группу вошли 68 пациентов, которым была назначена фармакотерапия (ФТ), во 2-ю - 59 пациентов, которым была назначена сочетанная фармако- с интегративная групповая психотерапия (ФТ и ИГП). Больные были сопоставимы по социодемографическим характеристикам. Обследование пациентов проводилось в соответствии с разработанным протоколом. Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, анамнестический, психометрический (шкалы тревоги и депрессии Гамильтона HAM-A и HAM-D, краткий опросник оценки уровня тревоги о здоровье (SHAI-rus.1,0), адаптированный и валидизированный Волгиной Т.А). Оценка динамики психометрических показателей в обеих группах пациентов проводилась четырехкратно: до начала лечения, через 2, 4 недели и при окончании курса терапии (6 неделя). Базовым фармакологическим препаратом, который назначался всем пациентам с ИР, являлся антидепрессант из группы СИОЗС пароксетин в дозировке до 50 мг/сутки. В случае возникновения побочных эффектов или отсутствия терапевтического эффекта назначался ТЦА - амитриптилин в суточной дозировке до 150 мг/сутки. Анксиолитики бензодиазепинового ряда (феназепам в максимальной суточной дозировке до 2 мг) и нейролептики (галоперидол в суточной дозировке до 1,5 мг) применяли по показаниям короткими курсами. В групповой психотерапии были интегрированы методы когнитивно-бихевиоральной терапии ИП [16-18], эриксоновского гипноза и системной семейной психотерапии. ИПГ состояла из 8 сессий продолжительностью 1,5 часа, проводимых 2 раза в неделю в малых (4-8 человек) закрытых группах, которые формировались в зависимости от числа пациентов, одновременно пребывающих в клинике. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ sPSS (США, версия 17.0). Полученные результаты и обсуждение. При анализе клинического течения заболевания выявлена широкая вариабельность длительности ИР, которая составила в среднем 6,2 [1, 2; 7, 5] лет (диапазон от 0,6 до 10 лет). При этом большинство пациентов (n=112) были неоднократно обследованы в лечебно-профилактических учреждениях. Функциональная природа страдания установлена у 76 (67,9%) пациентов в среднем через 2-4 лет. Социодемографические характеристики пациентов в обеих группах были сопоставимы. Из 68 пациентов на ФТ, окончили лечение 61 (89,7%), а из 59 (46,5%) пациентов на сочетанной ФТ и ИГП - 44 (74,6%). Исходно были выявлены равнозначно повышенные средние значения уровней тревоги, депрессии и тревоги о здоровье в обеих группах пациентов до начала терапии (табл. 1). Анализ полученных результатов на 2 неделе лечения показал достоверное повышение уровня психической тревоги и, соответственно, суммарного уровня тревоги у пациентов 2 группы. Начиная с 4-й недели лечения, различия между терапевтическими группами нивелируются и отмечено равнозначное снижение как психической, так и соматической тревоги, что свидетельствует об эффективности и необходимости включения техник эриксоновского гипноза в структуру ИГП. К моменту окончания терапии достигнуто достоверное снижение показателей уровня тревоги по сравнению с базовыми в обеих группах, но более значимое в группе пациентов на сочетанной терапии. Также обращает на себя внимание достоверно более высокий средний уровень депрессии в группе сочетанной терапии к концу 2-й недели лечения, однако в последующем данные различия нивелируются. К моменту окончания терапии отмечено значительное снижение показателей в обеих группах по сравнению с исходными значениями. Таблица 1. Динамика показателей уровня тревоги и депрессии у пациентов в зависимости от метода лечения, m±σ группа пациентов Шкала оценки Сроки наблюдения Исходно 2- я неделя 4- я неделя 6- я неделя Шкала тревоги Гамильтона 1 группа (ФТ) Психическая тревога 13,7±3,4 11,6±3,2 7,4±2,3 5,9±2,1 Соматическая тревога 12,4±4,0 11,6±2,4 8,5±2,5 5,7±2,0 Сумма баллов 26,0±3,2 23,3±2,5 15,9±1,3* 11,6±0,8* 2 группа (ФТ и ИГП) Психическая тревога 12,9±3,9 15,9±2,7* 7,2±2,3 4,8±1,6* Соматическая тревога 12,4±3,3 11,7±2,4 8,0±2,1 5,0±1,7 Сумма баллов 25,3±2,9 28,6±3,1* 15,3±1,0* 9,8±0,6* Шкала депрессии Гамильтона 1 группа (ФТ) 14,8±1,3 13,3±2,2 11,0±2,3 8,5±1,6 2 группа (ФТ и ИГП) 14,9±1,8 14,3±1,8* 10,6±2,6 7,9±1,4 Примечание: * - p<0,05 по сравнению между группами. Наблюдаемое повышение всех показателей по шкалам HAM-A, HAM-D и SHAI (основные блоки) на 2-й неделе исследования в группе пациентов на сочетанной терапии мы связываем с началом психотерапевтического лечения, в частности, с модификацией привычных паттернов поведения, поддерживающих ипохондрию. Запрет поиска заверений является фактором, который повлиял на повышение тревоги у пациентов, что мы и наблюдали по психометрическим шкалам. С целью коррекции тревоги мы ввели трансовые техники релаксации, трансовое когнитивное реструктурирование и обучение технике отвлечения внимания от телесных сенсаций. Таким образом, с 4-й недели лечения отсутствие достоверных различий показателей в терапевтических группах свидетельствовали об эффективности трансовых техник для коррекции выраженной тревоги. Более обнадеживающие результаты получены к моменту окончания лечения пациентов с ИР. Так, несмотря на отсутствие различий среднего уровня депрессии в терапевтических группах, выявлено достоверное снижение показателей общего уровня тревоги и значений по основному блоку, а также суммы баллов по шкале SHAI в группе пациентов на сочетанной терапии. Достоверных различий между терапевтическими группами по шкале негативных последствий к моменту окончания терапии не выявлено. Особенно показательна динамика значений избегающего поведения и поиска заверений по визуальным аналоговым шкалам SHAI. Так, уже на 4-й неделе лечения выявлены достоверные различия в группе пациентов на сочетанной терапии. По завершению проведенного лечения мы можем утверждать, что ИГП повлияла на поведенческие паттерны, поддерживающие ИП. Анализ динамики показателей по визуальным аналоговым шкалам в группе изолированной ФТ не выявил значимых различий. Проведенная терапия была неэффективна в 37,7% наблюдений в группе на ФТ по сравнению с 18,2% пациентов на сочетанной ФТ и ИГП. Развитие побочных эффектов на прием СИОЗС было сопоставимо в обеих группах (27,9% и 25% соответственно). В заключение хотелось бы отметить, что до настоящего времени проблема адекватного лечения пациентов с ИП не решена. Поиск оптимальных методов лечения позволяет глубже понять механизмы возникновения и поддержания ИП. Результаты исследования позволяют утверждать, что сочетанная фармако- и групповая интегративная психотерапия является более эффективным методом лечения пациентов с ИР. С нашей точки зрения, ФТ представляет собой симптоматическое лечение, которое воздействует на коморбидные тревогу и депрессию. Однако, рассматривая развитие ИП с точки зрения конгнитивно-бихевиоральной модели, ФТ не оказывает влияния на дисфункциональные ИП когниции, поддерживающее избегающее поведение и поиск заверений.

About the authors

B D Tsygankov

Moscow State Medical Dental University

T A Volgina

Moscow State Medical Dental University

Email: tatiana-volgina@yandex.ru

References