ABOUT CLINICAL CLASSIFICATION OF ALCOHOLIC & CARDIOMYOPATHY

Abstract

Article has debatable character. We made a definition of an alcoholic cardiomyopathy (АCМP) and allocated its clinical forms: acute, subacute, and chronic. Degree of disturbance of a circulation and various lesions of a myocardium, both focal, and diffusive are surveyed. Examples of construction of the clinical diagnosis are resulted at different forms АCМP.

Full Text

В настоящее время не существует общепризнанной классификации поражений сердца на фоне приема алкоголя. В международной классификации болезней (МКБ-10) алкогольная кардиомиопатия (АКМП) выделена как отдельная нозологическая единица. По данным ВОЗ(1995), патология миокарда при алкогольном поражении неспецифична и напоминает наблюдаемую при дилатационной кардиомиопатии. Однако, как сформулировать клинический диагноз при разовом употреблении алкоголя, бытовом пьянстве, хроническом алкоголизме, отравлении алкоголем, не всегда ясно. Известно, что любая нозологическая единица должна иметь клиническую классификацию, которая обычно базируется на трех принципах, а именно, преемственности -узнаваемости для врачей, соответствие терминологии (МКБ-10) и современности. В.Х.Василенко, и соавт.,1989, в своей классификации алкогольной миокардиодистрофии выделяют три стадии заболевания , где во главу угла ставят алкогольный стаж, типы расстройства гемодинамики и обратимость клинических проявлений . Однако не всегда отмечается параллелизм между количеством употребляемого алкоголя, длительностью интоксикации и выраженностью поражения сердца(Сумароков А.В. и др.,1976). В 1977 г. Ε. Μ. Тареев и А. С. Мухин выделили три основных клинических формы алкогольной миокардиодистрофии: "классическую" ("застойную"), "псевдоишемическую " и "аритмическую". Но при указанных формах алкогольной миокардиодистрофии все равно врач имеет дело с полиморфизмом симптоматики, т.е. одни и те же симптомы поражения сердца: боли, одышка, сердцебиение, аритмия, присутствуют во всех выделенных синдромах. При оформлении клинического диагноза А.В.Сумароков, В.С Моисеев(1995) используют принятый ВОЗ термин АКМП, но расширяют его в соответствии выделенных Е.М.Тареевым синдромами. Работая в специализированном стационаре по лечению больных алкоголизмом и ежедневно наблюдая пациентов разных возрастов, с разными сроками и степенью интоксикации алкоголем, мы видели, именно застойную МКП крайне редко, хотя поражение миокарда в разной степени обратимости, имелось у всех поступающих в отделение, в той или иной степени выраженности . Причем, клинические проявления заболевания всегда разнообразны, зачастую не укладываются в какие-либо искусственно выделенные классические формы , степень тяжести клинических проявлений АКМП фактически не имеет четкой зависимости от алкогольного стажа, возраста пациентов, а гипердинамический или гиподинамический тип нарушения гемодинамики наблюдался, как у пациентов с симптомами застойной сердечной недостаточности так и без них. Изложенное побудило нас высказать свое мнение по вопросу о поражении сердца алкоголем и предложить на обсуждение клиническую классификацию алкогольной кардиомиопатии. Под алкогольной кардиомиопатией мы понимаем поражение сердца при приеме алкоголя индивидуумом превышающим адаптационные возможности миокарда в данный момент времени, что может приводить, как к кратковременным обратимым, так и необратимым клиническим проявлениям. Стойкая дизадаптация приводит к поражению сердца с клиническими проявлениями прогрессирующей застойной сердечной недостаточности, которая подвержена обратной динамики в период абстиненции или последнее благоприятно сказывается на результатах ее медикаментозного лечения. То есть, под АКМП, следует понимать обратимое или необратимое поражение сердца от принятого алкоголя независимо от того, страдает человек хроническим алкоголизмом или бытовым пьянством, или он впервые в жизни употребил алкоголь в дозе превышающей адаптационные возможности миокарда. В основе патогенеза АКМ лежит гипоксия миокарда, в большей или меньшей степени выраженности, в зависимости от дозы принятого алкоголя и, индивидуальных особенностей организма по переносимости гипоксии лицами злоупотребляющими алкоголем. Дополнительное воздействие этанола на сердце осуществляется через его влияние на ЦНС, эндокринную системы и поражение желудочно-кишечного тракта.(В.Х.Василенко и соавт.,1989., Е.Г.Несукай,2008.) В клинической работе мы предлагаем выделять острую, подострую и хроническую формы АКМП. Острая алкогольная МКП - всегда яркий и зачастую клинически тяжелый синдром острой алкогольной интоксикации- токсической миокардиодистрофии, миокардита, с исходом в очаговый или диффузный кардиосклероз. Это в той или иной степени отравление алкоголем и его суррогатами, как на начальном пути алкоголизации, бытовом пьянстве, так и при различных стадиях хронического алкоголизма. Нередко развивается острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок, различные нарушения ритма сердца и проводимости, декомпенсация хронической сердечной недостаточности - ХСН), которая зачастую сочетается с клиническими проявлениями острого гастрита, гастроэнтерита (особенно на ранних этапах алкоголизации),острого гепатита,острой дыхательной недостаточности, респираторного дистресс -синдрома взрослых. Зачастую острая алкогольная МКП протекает на фоне общей дегидратации, гиповолемии, гипотонии у больных хроническим алкоголизмом в период запоя или острого алкогольного психоза. Как у любого острого процесса у нее есть четкая связь с датой приема алкоголя, дозой, длительностью запоя, с проявлениями различной степени острой сердечной недостаточности. При этом ,имеются не только нарушения кислотно-щелочного и электролитного обмена, изменения со стороны общих и биохимических анализов крови, мочи, но и электрокардиографические изменения носящие неспецифический характер со стороны сегмента ST и зубца T , а также различные стойкие или преходящие нарушения ритма сердца и проводимости. При ультразвуковом исследовании сердца имеют место различной степени выраженности увеличение массы сердца у больных, как с дилатацией, так и гипертрофией миокарда левого желудочка. Нарушается сократительная и диастолическая функции левого желудочка. Изложенное выше показывает, что почти всегда острая алкогольная МКП требует лечения в хорошо оснащенном отделении интенсивной терапии или реанимации. Подострая АКМП .Она протекает более благоприятно чем острая АКМП. Страдают данной формой АКМП пациенты злоупотребившие не токсической дозой алкоголя, в разовом порядке, при бытовом пьянстве, больные хроническим алкоголизмом , временно превышающие сложившийся порог алкогольной адаптации миокарда индивидуума. Клиническая картина подострой алкогольной кардиомиопатии у пациентов с бытовым пьянством или хронических алкоголиков на фоне алкогольной интоксикации или в течение недели-двух после выхода из нее весьма характерна. Это синдром выраженной вегетативной лабильности, кардио -респираторный синдром ,синдром нарушения ритма сердца и проводимости, ортостатической неустойчивости , гипертензии, или гипотензии на фоне дегидратации, разной степени снижение работоспособности ,проявления сердечной недостаточности по данным функциональных методов исследования(диастолическая, систолическая ,систоло - дастолическая по данным Эхо-КГ). Прерывание употребления алкоголя ведет к восстановлению в течение месяца сократительной и диастолической функции сердца и не требует дальнейшей терапии сердечной недостаточности на фоне полной абстиненции. Главное в отграничении подострой АКМП от других ее форм является отсутствие клиники застойной сердечной недостаточности, как по малому, так и большому кругам кровообращения. При Эхо-КГ имеет место адаптационное, компенсаторное ,незначительное расширение полостей сердца с увеличение массы миокарда левого желудочка . В последующем , нередко, у этих же пациентов в стадии абстиненции регистрируется нормальная масса миокарда левого желудочка или незначительно выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушения диастолической функции . На ЭКГ- обратимые и необратимые проявления миокардиодиопатии в виде нарушений ритма и проводимости, очаговые или диффузные неспецифические изменения миокарда (последствия постмиокардитического или постмиокардиодистрофического поражения сердца) . Хроническая АКМП (больные с бытовым пьянством, хроническим алкоголизмом имеющие клинические проявления застойной ХСН на фоне прогрессирующего диффузного постмиокардитического и постмиокардиодистрофического кардиосклероза). Продолжение употребления алкоголя ведет к прогрессированию застойной сердечной недостаточности и в конечном результате к летальному исходу. Абстиненция улучшает прогноз жизни данных пациентов. Обычно больных беспокоит одышка, сердцебиение, приступы удушья, боли в предсердечной области, отеки нижних конечностей.Физикально определяются клинические признаки застойной сердечной недостаточнос-ти разной степени выраженности, вплоть до анасарки, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости, кардиомегалия, тромбоэмболический синдром. По данным А. Л. Мясникова (1975), сердечные аритмии наблюдаются у 65% больных, страдающих хроническим алкоголизмом, причем это может быть любое нарушение сердечного ритма. При алкогольной кардиомиопатии наиболее частыми видами аритмий сердца являются синусовая тахикардия,желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий. По мере прогрессирования заболевания часто развиваются постоянная форма мерцательной аритмии (усугубляющая проявления сердечной недостаточности) и различные степени нарушения атриовентрикулярной проводимости, блокада правой или левой ножки пучка Гиса. У многих больных отмечается удлинение интервала Q-T, что, как правило, сопровождается пароксизмальной желудочковой тахикардией. Регистрируется гипертрофия обоих желудочков, неспецифические изменения ST- T. По клиническим признакам, данным ЭКГ, Эхо-КГ, мы выделяем очаговые поражения миокарда при АКМП (нарушения ритма сердца и проводимости, очаговые специфические и неспецифические изменения ST-T на ЭКГ, нарушения локальной сократимости на Эхо-КГ) и поражения миокарда диффузного характера (специфические и неспецифические изменения ST-T диффузного характера на ЭКГ, нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка по данным Эхо-КГ, клинические проявления ХСН). Проявления сердечной недостаточности определяем в соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) или классификацией хронической сердечной недостаточности (принятой Российским Обществом специалистов по сердечной недостаточности в 2002 г.), классификацией сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1964 г.). Варианты построения диагноза: Острая АКМП, на фоне первого эпизода употребления алкоголя, синусовая брадиаритмия, желудочковая полиморфная экстрасистолия, кардиалгия, синдром ортостатической неустойчивости, нейрососудистый и астеноневротический синдром. Острый алкогольный гастрит. Острая АКМП ,на фоне бытового пьянства и подострой АКМП, дегидратация, пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, острая сосудистая недостаточность -коллапс, респираторный дистресс - синдром взрослых, острая дыхательная недостаточность второй степени. Острый алкогольный гепатит. Острая АКМП ,на фоне хронического алкоголизма и подострой формы АКМП, острая сердечная недостаточность-отек легких, желудочковая пароксизмальная тахикардия. Острый алкогольный панкреатит. Острая АКМП, на фоне хронического алкоголизма и хронической формы АКМП, блокада левой ножки пучка Гиса, А-В блокада второй степени,Мобитц-1,тотальная (бивентрикулярная) сердечная недостаточность-2Б,анасарка. Острый алкогольный гепатит. Алкогольный цирроз печени. АКМП подострая форма, на фоне злоупотребление алкоголем в течение 5 дней в умеренной дозе (или пятидневная алкоголизация в умеренной дозе), с клиническими проявлениями кардио-респираторного, гипертензии, тахикардии, астено-невротического, нейрососудистого синдромов, синдрома вестибулярных расстройств и ортостатической неустойчивости. ХСН-1,ФК-1. АКМП подострая форма, на фоне бытового пьянства, кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, брадисистолическая форма, ХСН-1,ФК-2. АКМП подострая форма, на фоне хронического алкоголизма, выраженного астеноневротического и нейрососудистого синдромов, кардиалгий, редкая пароксизмальная желудочковая тахикардия с преходящими кратковременными синкопальными состояниями.ХСН-1,ФК-2. АКМП хроническая форма (застойная АКМП),постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолическая форма, желудочковая экстрасистолия(Лаун-3),блокада левой ножки пучка Гиса, тотальная(бивентрикулярная) сердечная недостаточность-2Б,ФК-3.