INTEGRATIVE APPROACH IN THE THERAPY OF CHRONIC PAIN

Full Text

Актуальность. Боль как экстренный симптом неблагополучия, как «сигнал тревоги» часто утрачивает эту функцию и становится самостоятельным страданием, организовываясь в хронический болевой синдром (ХБС). Это комплексная психо-физиологическая реакция организма в ответ на длительное и частое болевое раздражение различной этиологии. Такая неоднородная группа заболевания часто объединена лишь общей патофизиологической реакцией в виде стойкого болевого ощущения, уже не связанного с первоначальным этиологическим фактором (1). Распространенность ХБС достаточно высока. Так, в США он обнаруживается у 15% населения, в Германии - у 10%, в Западной Европе его переносит каждый пятый взрослый. В России, без учета онкобольных, ХБС имеют до 40% взрослого населения. Средние же показатели встречаемости этого страдания среди населения Европейской территории составляют от 10 до 65 случаев на 10000 человек. При этом в развитых индустриальных странах имеется тенденция к увеличению частоты встречаемости ХБС. Синдром неудачной операции на позвоночнике («failed-back-surgery») встречается у 30% прооперированных больных (2) - это длительные или повторяющиеся хронические боли после успешной с анатомической точки зрения операции. Такой синдром представлен, как правило, целым комплексом проблем, включающих в себя семейные, социальные, личные трудности, нарушение физиологических функций сна, аппетита, сексуального влечения. Повторные операции, дополнительные воздействия в виде медикаментозной терапии анальгетиками, лечебной гимнастикой, физеопроцедурами, мануальной терапией являются безуспешными (5). Потеря самоконтроля, невозможность влиять на боль, увеличение количества употребляемых медикаментов, ухудшение качества жизни - вот реальность больного с ХБС. Длительная безуспешная терапия приводит к истощению ресурсных состояний пациента, видоизменяя клиническую картину страдания в сторону появления, а, затем, и расширения хронической аффективной патологии. Тесная связь хронической боли с депрессией очевидна. Данные исследований Дж.Мюррея (1998), S.Tyrer (1985), С.Н.Мосолова (2005) свидетельствуют о наличии психических расстройств депрессивного характера более, чем у половины больных, страдающих хронической болью. Некоторые авторы (3) высказываются еще более определенно, считая, что боль всегда сопровождается отрицательными эмоциональными переживаниями в виде той или иной степени депрессии из-за блокировки рецепции радости и удовлетворенности. Важными при этом становятся факторы первичности или вторичности в сосуществовании синдромов хронической боли и депрессии (4). Снижение качества жизни пациента с ХБС уже само по себе может порождать вторичную депрессию как реактивное состояние. С другой стороны, наличие хронических аффективных расстройств в различной степени их выраженности, может стать первопричиной боли или способствовать хронификации болевого синдрома (4). Известно, что под маской хронической боли протекает большинство атипичных депрессий. Среди синдромов маскированной депрессии отдельно выделяют алгическо-сенестопатический синдром. Таким образом, «поиск» депрессии уместен при любой хронической боли. Важным при этом становится активное внимание врача к опознаванию клинических симптомов, свидетельствующих о наличии депрессии. Независимо от природы, первичности или вторичности по отношению к болевому синдрому, депрессия всегда ухудшает и видоизменяет саму клиническую картину, усугубляя страдания пациента, меняя качество его функционирования, и, из-за невозможности управления своим состоянием, приводит к развитию чувства «катастрофы» собственной жизни. В итоге, между болью и депрессией образуется порочный круг, при котором одно состояние усугубляет другое (синдром «снежного кома»). Очевидно, что полноценное лечение больных с ХБС невозможно без купирования сосуществующей депрессивной симптоматики. Современное развитие нанотехнологий позволяет прооперированным на позвоночнике больным с ХБС предложить современные методики коррекции боли (6). Речь идет, в первую очередь, об используемых в клинике «Линкс фом Рейн» эпидуральной стимуляции спинного мозга (SCS) и интратекальной инфузии опиатов. Наши исследования показали, что эти методики достаточно эффективны и имеют право на широкое использование при наличии определенных показаний. Одним из основных противопоказаний является тяжелое психическое состояние пациента. Речь, скорее всего, идет о тяжелых вариантах депрессий. Замечено, что пациенты со сроком существования ХБС более 2 лет более трудны в дальнейшем ведении и имеют малообнадеживающий прогноз. Как до имплантации, так и в ходе электростимуляционного лечения (SCS), многие пациенты применяли фармакотерапию. Мы оценили в процентном соотношении наших пациентов по основным группам принимаемых ими противоболевых препаратов. Рис.1. Процентное соотношение пациентов, дополнительно принимающих фармакологические препараты до и в ходе электростимуляции(N=113). На рисунке 1 видно, что до начала электростимуляции больные, большей частью, были вынуждены принимать медикаментозные препараты. После имплантации стимулятора эта потребность резко сократилась. В ходе наблюдения обнаружено также, что группа психотропных препаратов, представленная антидепрессантами различных групп и антиконвульсантами по прошествии времени после имплантации претерпела незначительные изменения. Очевидно, эти пациенты даже при объективном улучшении самочувствия и ослаблении болевых ощущений, не решаются отменять у себя препараты психотропного ряда (антидепрессанты и антиконвульсанты), интуитивно осознавая их помощь в преодолении тревожно-депрессивного состояния. ХБС как длительно существующее состояние, как психологически «трудная жизненная ситуация», способен внести коррективы в систему убеждений и ценностей страдающей личности, видоизменяя их в сторону ограничительного социального поведения. Активизируются и задействуются патологические психологические защиты, объясняющие и легализующие новые избегающие формы поведения. Зачастую у таких пациентов отчетливо определяется рентная поведенческая установка. Такой поведенческий паттерн, зафиксировавшись на хронической боли и сочетающийся с хроническим аффективным расстройством, требует уже комплексного врачебного подхода. Помимо обезболивающей составляющей, такой комплекс обязан быть представлен тщательно подобранным антидепрессантом и программой психотерапевтической коррекции. Для составления психотерапевтической программы реабилитации пациентов с ХБС очень важным, на наш взгляд, является получение полной информации о личности пациента в целом и о «зонах личностного ресурса». Тщательное психологическое тестирование и превентивная психотерапевтическая работа в виде обучения методам миорелаксации и общего успокоения, позволяет установить доверительный контакт и получить дополнительную информацию о способах активации ресурсного состояния у конкретного пациента. Уже первые успехи, полученные в совместной психотерапевтической работе по совладанию с болевым синдромом и возможностью управлять этим процессом, мобилизуют ресурсы пациента, формируя новую копинг-стратегию. Разработка новых способов и комбинаций психотерапевтической реабилитации больных с ХБС в сочетании с новейшими инвазивными технологиями позволят решить проблему комплексно, а значит, качественно. Наши исследования в этом направлении продолжаются.

About the authors

L S Nemih

Email: L572757@mail.ru

Andre Seeliger

Email: andre.seeliger@t-online.de

References