CASE REPORTS SEXUAL DISORDERS, THE REACTION WAS INITIATED DECOMPENSATION SPECIFIC PERSONALITY DISORDER AND SCHIZOTYPAL DISORDER IN WOMEN WITH CHRONIC SALPINGOOPHORITIS

Full Text

Актуальность. В связи с тем, что сексуальные расстройства у женщин протекают на фоне основного гинекологического заболевания (хронического сальпингоофорита), актуальным является вопрос об инициаторе (психопатологический, органический или смешанный) дебютирующего сексуального расстройства. В свою очередь, в дальнейшем, и будет строиться акцент в терапии: сексологический, гинекологический или сексогинекологический. Цель и задачи исследования: Целью настоящего исследования является описание клинического наблюдения сексуальных расстройств у женщин при реакциях декомпенсации и шизотипическом расстройстве. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1) описать структуру сексуальных расстройств; 2) выявить инициатор сексуального расстройства. Методы исследования: 1) клинико-патопсихологический; 2) психологический с использованием опросника MMPI-566 «Иматон»; 3) сексологический с использованием модиф. карты сексологического обследования и карты эрогенных зон В.П. Здравомыслова; 3) гинекологический; 4) статистический. Однократно при первичном приёме обследовано 44 пац. с ХСО и средним возрастом 27,3±1,2 лет. Контрольную группу (II гр.) составили 33 (75,0%) женщ. с ХСО - пациентки без выявленных сексуальных расстройств и психопатологии. Сексуальные дисфункции (n=11) I гр. распределились на 2 п/гр. по инициатору дебютирующего сексуального расстройства: 1) 1 п/гр. - 6 чел. (реакции декомпенсации специфического расстройства личности); 2) 2 п/гр. - 5 чел. (шизотипическое расстройство). Исследования проводились однократно при обращении женщин на приём. Результаты исследования: Нами отмечено, что сексуальные расстройства у женщин с ХСО при реакциях декомпенсации специфического расстройства личности (психопатиях по старой классификации) и шизотипическом расстройстве (вялотекущая шизофрения по старой классификации) протекали достаточно тяжело. Средний возраст женщин в 1.1 п/гр. - 1.2 п/гр. - K гр., соответственно, составил: 28±4 - 28±5 - 27±2 лет. У всех женщин с 1.1 п/гр. имелось высшее образование. Наибольшее число неработающих и состоящих в декрете женщин (80,0%) было при шизотипическом расстройстве. Большая доля (40,0%) отсутствия постоянного полового партнёра отмечалось также у женщин при эндогенном процессе. Минимальная органическая дисфункция при рождении отмечалась у 66,7% женщ. со специфическим расстройством личности. Запаздывание возраста собственной идентификации женской роли (осознание себя девочкой) в наибольшей степени было характерно для женщин с шизотипическим расстройством (5,42±0,16 года) (достоверность различия на уровне значимости 0,05). Показатели Кг (генетическая половая конституция): 1.1 - 1.2 - II, соответственно, составили: 3,8±0,3 - 3,5±0,6 - 4,8±0,3 (достоверные различия на уровне значимости 0,05). Ни у одной из женщин на фоне эндогенного процесса не было достигнуто 50-100% оргастичности, а сексуальная разрядка при мастурбации была только у одной женщины (шизотипическое расстройство с навязчивостями). Сексуальные расстройства развивались на фоне пониженной нейрогуморальной обеспеченности. У пациенток 1.1 п/гр. из-за преобладания в этой п/гр. истероидного и психастеноидного преморбида возраст пробуждения платонического либидо был ранним (в 12±3 лет), однако, из-за высокой претензионности (у истероидов) и низкой коммуникабельности (у психастеноида, астеника и 2-х шизоидов) сроки реализации платонического, эротического и сексуального компонента были несколько отсроченными, соответственно, на 4±3; 5±5 и 4±3 лет. У женщин 1.2 п/гр. сексуальное либидо полностью не пробудилось, основной их проблемой являлось отсутствие сексуального влечения, как следствие эмоциональной уплощённости, инициированное эндогенным процессом. Самые низкие показатели по эрогенным зонам были у женщин с шизотипическим расстройством. У этих пациенток эндогенный процесс, начавшийся в пубертате, а также, уплощённая эмоциональность, блокировали формирование высоко активных и возбудимых эрогенных зон (показатели не превышали +1,50); они были особенными, что было связано что было связано с сенестопатиями на фоне процессуального психического расстройства. У женщин 1.1 и 1.2 п/гр. (n=11) сексуальные расстройства распределились следующим образом: 1. Диспарейния - 5 (45,5%) чел.: б) органическо-психогенная диспарейния, инициированная ХСО и поддерживаемая психопатологией - 3 женщ. (специфические расстройства личности); д) эндогенная диспарейния - 2 чел. (шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрией и обсессиями). 2. Cнижение и отсутствие либидо - 10 (90,9%) женщ. (специфические расстройства личностей - 5 чел.; шизотипическое расстройство - 5 женщ.). 3. Сексуальная аверсия - 1 (9,0%) пац. (шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрией). 4. Оргазмическая дисфункция - 10 (90,9%): а) притупление оргазма - 1 чел. 1.1 п/гр.); б) относительная коитальная аноргазмия - 3 чел. (шизоидное расстройство личности - 1 женщ.; шизотипическое расстройство - 2 чел.); в) абсолютная аноргазмия - 4 пац. (специфические расстройства личности - 2 чел.; шизотипическое расстройство - 2 женщ.); г) вторичная коитальная аноргазмия - 2 женщ. (специфическое уклоняющееся расстройство личности - 1 женщ.; шизотипическое расстройство с деперсонализацией - 1 чел.). 5. Сниженная любрикация - 4 (36,4%) пац (специфические расстройства личностей - 2 пац.; шизотипическое расстройство - 2 женщ.). По психологическому профилю MMPI-566 «Иматон» ведущими шкалами 1.2 п/гр. были следующие (Тб): 1. При шизоидном расстройстве личности (Sc-DP): шизофрения (Sc) - 82±9; депрессия (D) - 74±1. Для этих личностей был характерен аутизм, оторванность от общества, эмоциональная обеднённость, неудовлетворённость жизнью и ближайшим окружением (половым партнёром), депрессия с тоской и тревогой. Амбивалентное и противоречивое отношение к половому партнёру, недоверчивость. Руководство в сексуальном поведении своими внутренними установками и абстрактными и витиеватыми фантазиями. Сексуальная пассивность, замкнутость, теоретический подход к сексуальности. 2. При истерическом расстройстве личности (Hy-DP): психопатия (Pd) - 91±9; шизофрения (Sc) - 82±30; психастения (Pt) - 79±20 Тб; гипомания (Ma) - 77±8; паранойяльность (Pa) - 75±15; депрессия (D) - 73±19. Эти личности - странные, непредсказуемые, импульсивные, неконформные, эксцентричные, у них яркие выраженные эмоции без глубины переживаний. Их поведение демонстративно, яркое, зависит от оценки извне. Депрессивные тенденции с внутренней напряжённостью, апатией, хроническим душевным дискомфортом и комплексом вины. Высокая сексуальная активность сочетается с высокой тревожностью. Эмоциональные проявления поступков опережают их логическое обоснование. Легко возникающее чувство вины («я сожалею, что много раз изменяла своему партнёру, но ничего не могу с собой поделать») и сомнения в уже происшедшей негативной ситуации («я много раз обижала и критиковала своего мужа, мы уже раза 3 неофициально расходились, но без него мне будет очень тяжело»). Склонность к эмоциональной ригидности и образованию сверхценных идей («хочу найти мужчину, который удовлетворит все мои сексуальные фантазии, а также материальные и эмоциональные проблемы»). Активное и пассивное доминирование в сексуальных отношениях. Склонность к активированию эмоциональности девиантной и экстремальной сексуальностью. Характерная подавленная враждебность и склонность к дисфории. Сочетание жизнерадостности с пессимизмом, как отражение ощущения собственной индивидуальной неповторимости, с одной стороны, и тревожности по поводу недостаточной оценки извне, с другой стороны. Перепады настроения с особой цикличностью (гипомания и депрессия). Инфантилизм. 3. При уклоняющемся расстройстве личности (An-DP): депрессия (D) - 87±11; психастения (Pt) - 83±18; шизофрения (Sc) - 77±6; паранойяльность (Pa) - 73±6; психопатия (Pd) - 71±11. Для женщин с ХСО и уклоняющемся расстройстве личности было характерно следующее: постоянно выраженная тревога, переходящая в паническую атаку, сниженная самооценка, безынициативность, навязчивые страхи (черты ананкастности), тревожная депрессия, эмоциональная ригидность и сверхценные образования («хочу найти действительно настоящего мужчину, который смог бы понять мой внутренний мир и сексуальные потребности»). В суммарном профиле при состояниях декомпенсации специфических расстройств личностей наиболее повышенными оказались шкалы (Тб): шизофрения - 80±8; депрессия - 78±8; психастения - 76±10; психопатия - 74±12. Общий психологический портрет для женщин со специфическими расстройствами личности описывался следующими характеристиками: снижение сексуальной активности из-за конфликтов с партнёром, мечты и фантазии об идеализированном образе; депрессия с тоской и тревогой, тревогой и гипоманией; выраженной тревогой с паникой и навязчивостями; высокий уровень личностной тревоги и импульсивности. Наиболее низкие баллы по шкале фемининности-маскулинности были характерны для пациенток с истероидным расстройством личности - 49±4 Тб. Но наиболее повышенными показателями по шкале истерии, по вполне понятным причинам, были также у женщин при истерическом расстройстве личности - 64±16 Тб. Эти пациентки также оказались наиболее стеничными в подгруппе - у них были наиболее высокие показатели по шкалам психопатии, гипомании и паранойяльности. Последнее обстоятельство нашло отражение и в особенности сексуальной патологии: при сниженном и избирательном половом влечении оргазм у них возникал в каждом половом акте (100% оргастичность). У пациенток специфическим расстройством личности нарушение сексуального влечения было характерно для шизоидного и истероидного расстройства, а нарушение оргазма - для уклоняющегося. Декомпенсация шизоидной личности, сопровождающаяся усилением астенической и депрессивной симптоматики на изначально невысоком нейрогуморальном фоне (Кг=3,7±0,3), приводили к сексуальным дисфункциям, которые у всех 2 (33,3%) женщ. проявлялись снижением и отсутствием сексуального либидо, а у 1 (16,7%) пац. - абсолютной аноргазмией, сниженной любрикацией и органической диспарейнией. Аутичность и абстрактные фантазии негативно влияли и на сексуальную сферу. Мастурбацию пациентки отрицали, сексуальных отношений сторонились. Сексуальная потребность и изначально была низкая. Диагностика шизотипического расстройства осуществлялась, как клинически, так и с использованием специальных психологических тестов, в отдельных случаях по медкартам психиатров. По методике исключения предметов у 2 пациенток с шизотипическим расстройством были выявлены формальные нарушения мышления с опорой на латентные признаки, сверхабстрактность, обстоятельность и «соскальзывание» в суждениях. По тесту РАТ по первой картинке («подчинение-доминирование») 2 женщины с шизотипией давали причудливое толкование в виде «змеи», «чудовища» и «абстрактной геометрической фигуры». Для подтверждения дефицитарности («-» - синдрома) психики пациенток с шизотипическим расстройством (F21.), помимо клинического наблюдения, использовалась шкала оценки негативных симптомов SANS. В порядке убывания выявлялись следующие варианты эндогенного процесса: 1. с явлениями деперсонализации (Sch-dep): по симптомам «аффективное уплощение» - 19±1 б.; «ангедония-асоциальность» - 15±1 б.; «абулия-апатия» - 10±1 б.; «алогия» - 9±1 б.; 2. с явлениями навязчивости (Sch-obs): по симптомам «ангедония-асоциальность» - 12±3 баллов и «алогия» - 10±1 б.; 3. явления сенесто-ипохондрии (Sch-senhyp): аффективное уплощение - 18 б.; ангедония-асоциальность - 15 б. Наиболее высокие суммарные показатели SANS (77±2 б.) были у женщин при шизотипическом расстройстве с деперсонализацией, так как при этом виде эндогенного процесса были значимо повышены практически все шкалы теста. Клиническая картина у 2 (40,0%) женщин шизотипического расстройства с явлениями деперсонализации: пациентки жаловались на ощущения «собственной изменённости, чуждости», «эмоциональную обеднённость», «утрату эмпатии» даже к самым близким людям, «немотивированную агрессию к ребёнку и мужу». Они также отмечали «блёклость» красок, исчезновение яркости окружающего. В жизни их практически ничего не радовало (ангедония), пропал интерес и к мужскому полу. Общение с мужчинами не приносило удовольствия. Сексуальные отношения были неприятны. Подобная «соматопсихическая деперсонализация» протекала на фоне хронической эндогенной депрессии и астении. Симптоматическая эндогенная астения не устранялась после периода отдыха и сна, после приёма длительного курса ноотропов, адаптогенов и поливитаминов. Клиническая картина у 2 (40,1%) женщин шизотипического расстройства с явлениями навязчивости: стойкие обсессивные идеи асексуальности и сексуальной непривлекательности возникали параллельно с другими навязчивостями с детского возраста. Навязчивые проявления обострялись периодическими повторяющимися приступами эндогенного процесса и сопровождались депрессивными нарушениями. Наряду с возникшими немотивированными фобиями до начала сексуальных отношений, нередко наблюдались постоянные сомнения по поводу уже совершенных сексуальных действий, а также опасения и колебания в связи с предстоящими отношениями с партнёром, доходящими до уровня амбивалентности и амбитендентности. Так, больные объясняли отсутствие сексуального партнера страхом возможного заражения каким-либо венерическим заболеванием. Но у 2-х женщин, с одной стороны, боязнь прикосновения и половой инфекции сочетались, с другой стороны, с неразборчивостью в половых связях без всяких мыслей об использовании барьерных методов контрацепции. Вступая в очередной раз в сексуальную связь с новым партнёром, они надеялись ощутить состояние оргазма, которого у них никогда не было. У одной женщины «морализаторство сексуальных отношений» и аморальность посещения секс-шопа и использования вибростимулятора, но, в тоже время, нормально воспринималось наличие нескольких сексуальных партнёров «для того, чтобы не выделяться и для престижа». Сексуальный сценарий должен был проходить «строго по времени, месту, обстановке», в противном случае, сексуальная близость с партнёром блокировалась. Навязчивости со временем становились все более инертными, утрачивали эмоциональную окраску, с течением времени «обрастали» всё ещё большими ритуалами и усложнялись, содержание их становилось все более нелепым. Дисморфофобии, возникшие ещё в пубертате, не претерпевали регресса и не поддавались коррекции со временем. При этих эндогенных обсессиях никак не прослеживалась «психогении К. Ясперса. При этом полностью отсутствовал компонент борьбы (преодоление навязчивостей). У этих женщин отмечались ригидность, консерватизм, нарастающая беспомощность и зависимость от родственников (проживали с родителями, в семье братьев, сестер) и только в такой обстановке они адаптировались. Последняя характеристика отмечает их некоторое сходство с психастеноидной акцентуацией характера и тревожным расстройством личности. У всех 2-х пациенток с навязчивостями на фоне оргазмической дисфункцией, пониженного сексуального влечения, аффективной лабильности выявлялся псевдопарафильный садомазохистский синдром, как способ усилить либидо и достичь оргастической разрядки. Клиническая картина у 1 (20,0%) женщины при шизотипическом расстройства с явлениями сенесто-ипохондрии: пациентка неоднократно обращались к гинекологам с жалобами на беспричинные общую слабость и утомляемость; с подозрениями на нарушения в вегетативной нервной системе, внутренних и половых органах («непонятные ощущения»). Гинекологам она жаловалась на сексуальные расстройства, болевые и непонятные ощущения в половых органах при осмотре и при сексуальных контактах. Жалобы больной носили специфический характер, так как она не могли точно описать локализацию боли, а объясняли это, что где-то и что-то в матке и влагалище «сдавливает, скручивает, сжимает, растекается, жжёт, горит». Она говорила, что жжение во влагалище возникает в конце полового акта от семенной жидкости партнёра. Причиной возникновения сексуального расстройства (диспарейнии) она называла какую-то «опасную и редкую сексуальную инфекцию», которая даже не диагностируется современной лабораторной диагностикой (ПЦР, ПИФ). Она винила в своей проблеме неудачный сексуальный опыт с грубой дефлорацией и «застуженные придатки» ещё с детства. Апатию, депрессию и усталость от жизни они объясняла болезненными половыми актами и «избыточными сексуальными запросами» своих партнёров. У этой пациентки с сенесто-ипохондрией отмечалась симптоматическая (эндогенно-органическая) диспарейния, вызванная шизотипическим расстройством на фоне ХСО и имеющая тенденцию к обострению вместе с процессом. Психопатологические реакции при шизотипическом расстройстве характеризовались стёртыми (как и у пациенток с реакциями декомпенсации при шизоидном расстройстве личности) депрессивными проявлениями. Эти реакции протекали по закономерностям нажитой реактивной лабильности (Ясперс К., 2000), сформированной в результате эндогенного процесса. Обычно психогенные реакции возникали по объективно малосущественным событиям повседневной жизни. Сексуальные расстройства у больных с шизотипическими расстройствами были обусловлены аффективными и астеническими расстройствами. Заключение: Сексуальные нарушения у женщин с расстройствами личности были обусловлены особым сексуальным сценарием, свойственному определённому типу личности, а также, депрессивными и тревожными реакциями декомпенсации психопатии. Нарушения сексуальной функции при шизотипическом расстройстве являлись следствием нарушения психосексуального развития на фоне асексуального и репрессивного воспитании. Патогенное влияние на сексуальную сферу оказали эмоциональные нарушения и сенестопатии, ипоходрические идеи и аутизация больных, снижение энергетического потенциала. Свойственное этим больным аутистическое фантазирование, с течением времени становилось все более абстрактным, оторванным от реальности. Возникшее при этом расстройство либидо, оргазма являлось результатом несоответствия эротических фантазий при единичных попытках мастурбации и ощущений при половом акте. Мастурбация у пациенток с шизотипическим расстройством практически отсутствовала, а в редких случаях была фактором предпочтения (разновидностью аутизма) интимных отношений с реальным сексуальным партнером. Под влиянием психопатологических проявлений эндогенного процесса (аффективных, деперсонализационных, дисморфофобических, сенестопатических) психический компонент либидо, в большей части, основанный у пациенток на далёких от реальности платоническо-эротических фантазиях, быстро ослабевал и дезактуализировался. Значительно быстрее поражалась сексуальная функция у пациенток с задержкой и торможением пубертата. Сочетание слабой половой конституции и воздействия эндогенного психического процесса приводило к полной блокаде сексуального влечения (Кришталь В.В., Григорян С.Р., 2002). Выводы: 1. У женщин (n=11) с реакциями декомпенсации специфических расстройств личности и шизотипическим расстройством на фоне хронического сальпингофорита структура сексуальных расстройств распределилась следующим образом: диспарейния - 5 (45,5%) чел.; снижение и отсутствие либидо - 10 (90,9%) женщ.; сексуальная аверсия - 1 (9,0%) пац.; оргазмическая дисфункция - 10 (90,9%) пац.; сниженная любрикация - 4 (36,4%) женщ. 2. У женщин с выраженной психопатологии при расстройствах личности и шизотипическом расстройстве инициаторами сексуальных расстройств у женщин с ХСО явились: депрессивные и тревожные реакции декомпенсации специфических расстройств личности; эмоциональные нарушения и сенестопатии, ипоходрические идеи и аутизация, снижение энергетического потенциала при шизотипическом расстройстве.

About the authors

V G Konovalov

Email: medsexvrnobl@mail.ru

O Yu Shiryaev

Email: mirairina@yandex.ru

References