THERAPY EXPERIENCE FIRST PSYCHOTIC EPISODE ATYPICALS BY SERDOLEKT

Abstract

The article is devoted to the clinical analytical patient with a first psychotic episode who received the drug Serdolek

Full Text

Актуальность. Проблема терапии первого психотического эпизода всегда была актуальна в лечении такого заболевания, как шизофрения. Почему это представляется важным? Во- первых, опыт первого соприкосновения человека с системой оказания психиатрической помощи, опыт первого лечения у психиатров во многом определяет дальнейшее отношение больного к заболеванию и терапии и, таким образом, значительно влияет на его комплаентность. Во- вторых, неверная диагностика и ошибочный прогноз в самом начале заболевания резко уменьшают шансы больного на адекватное лечение, сохранение трудоспособности и нормального уровня социального функционирования. В свою очередь, неадекватная терапия практически не оставляет надежды на благоприятный прогноз. В-третьих, побочные эффекты терапии могут очень быстро привести к ухудшению самочувствия пациентов и отказу от приёма лекарства. В-четвёртых, психотические эпизоды (особенно в начале болезни) оказывают выраженное «токсическое» воздействие на мозговую ткань, вызывая явления нейрокогнитивного дефицита и нарушая социальную когницию. Таким образом, представляется очень важным то, как проводится терапия первого психотического эпизода при шизофрении. Особое внимание на начальном этапе терапии необходимо уделять виду оказания помощи (амбулаторная, стационарная), обстоятельствам госпитализации (добровольная, недобровольная), вопросам, относящимся к синдромальной и нозологической диагностике. Очень важно ведение психообразовательной работы с пациентами и их окружением (формирование представлений о болезни, о необходимости соблюдения режима терапии). Огромное значение на данном этапе имеет подбор терапии. С одной стороны, это должны быть клинически эффективные препараты, влияющие на основные продуктивные симптомы болезни (бред, галлюцинации, аффективные компоненты, нарушения поведения и прочие), а с другой стороны, эти препараты должны быть относительно безопасны с точки зрения вероятности развития побочных эффектов (таких как ЭПС, выраженная седация, эндокринные нарушения). Кроме того, в настоящее время важно влияние нейролептика на когнитивную сферу, редукцию явлений первичной и вторичной негативности. Нужно учитывать и некоторые другие аспекты терапии: возможность применения в условиях стационара и амбулаторного ведения, предпочтение монотерапии, кратность приёма препарата. Таким образом, для терапии первичного эпизода нам предпочтительнее нейролептики, сочетающие в себе высокую клиническую эффективность, хорошую переносимость (в том числе и при длительном использовании), возможность коррекции негативных и когнитивных нарушений, удобство приёма. В настоящее время таким требованиям больше отвечают некоторые атипичные нейролептики. Целью данной статьи является попытка проанализировать случай использования атипичного нейролептика «Сердолект» на примере пациентки с первым психотическим эпизодом. Описание клинического случая: Больная Н., 1969 г.рождения, находилась на лечении в ГУЗ «ВОКПНД», корпус 2, общепсихиатрическое отделение 6 с 24.11.2008 по 26.12.2008 года с диагнозом «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». Анамнестичекие сведения: сведений о наследственной отягощённости нет. Раннее развитие без особенностей. В детстве перенесла корь, эпидпаротит. Школу посещала с семи лет. При удовлетворительной успеваемости окончила 10 классов средней школы и швейное училище в г. Воронеже, получила специальность швеи. Работала по специальности швеёй в ателье. В 18 лет вышла замуж, в браке родила двоих детей (на момент госпитализации 12 и 9 лет). Гинекологический анамнез - месячные с 13 лет, регулярные, обильные, безболезненные. Беременностей 9, нормальные роды - 2, медабортов - 7. С мужем работала в Коми АССР, после возвращения в Воронежскую область устроилась на огнеупорный завод. Последние 3 года не работала. В июне 2008 года была оперирована по поводу узлового зоба (произведена резекция правой доли щитовидной железы. Взаимоотношения в семье всегда были спокойные, благополучные. Занималась ведением домашнего хозяйства. До болезни была в меру общительной, спокойной. Считает себя больной с лета 2008 года, когда стала замечать за собой слежку со стороны родственника (двоюродного брата мужа). Считала, что он «проникает к ним в дом, ходит по чердаку, пользуется холодильником в их отсутствие». В августе 2008 года на вечеринке почувствовала необычное для себя состояние расслабленности, головокружения и сонливости после приёма небольшого количества пива. Больная заподозрила, что кто-то из родственников мужа добавил в пиво «прозрачные капли». Чувствовала, что у неё «возникла кратковременная остановка сердца». По мнению больной, именно в этот вечер двоюродный брат её мужа «воспользовался её беспомощным состоянием и вступил с ней в половую связь». В дальнейшем, он, якобы, продолжал регулярно появляться по ночам у них дома, «опаивал» её каплями, жестоко избивал её и принуждал к сексуальным отношениям. Больная считала, что капли вызывали у неё нарушения памяти, но в те дни, когда её не поили ими она «по крупицам восстанавливала произошедшее». В какой-то момент не выдержала тяжести своих переживаний и поделилась ими с мужем. Со слов мужа, стала вести себя странно - говорила шёпотом, к чему-то прислушивалась, утверждала, что их дом прослушивают, была крайне тревожна и подозрительна. Пыталась обращаться в правоохранительные органы. В семье возник конфликт. Родственники сочли подозрения больной нелепыми и обратились к психиатрам. Была направлена на стационарное лечение в ГУЗ «ВОКПНД», корпус № 2. Доставлена в больницу родственниками. Женщина была против госпитализации, больной себя не считала. С большим трудом дала согласие на госпитализацию и лечение. Психическое состояние на момент госпитализации в стационар: двигательно спокойна, внешне опрятна, ориентировка во всех видах сохранена. Достаточно охотно вступает в словесный контакт. Жалуется на чувство «душевного напряжения», мучающие её навязчивые воспоминания. Полностью охвачена своими переживаниями. Фон настроения снижен, аффективно несколько напряжена. При более подробном расспросе сообщила, что «в августе этого года она заметила за собой слежку со стороны двоюродного брата мужа, сексуальные домогательства с его стороны». В деталях рассказывала, что видела возле дома машину, внутри которой сидел мужчина, закрывающий лицо, в котором она узнала своего деверя. По словам больной: «в дальнейшем он стал проникать к ним в дом, пользовался продуктами из холодильника, лазил по чердаку, устанавливал прослушивающие устройства». Убеждена, что усыпив её «специальными» каплями, деверь изнасиловал её на семейной вечеринке и затем продолжал делать это регулярно. Считает, что «капли лишали её воли, памяти, а её родных усыпляли, так, что они ничего не слышали». Приводит ряд «доказательств» своих подозрений. Рассказывала, что часто просыпалась с избитым, опухшим лицом, видела на нижнем белье, на постели следы спермы и крови. Уверяет, деверь внушает ей, что она должна подчиняться, а если она этого не делает, то он избивает её и она просыпается с сильной головной болью. Убеждена, что её близкие ни о чём не догадываются, так как они тоже «отравлены каплями». Говорила о том, что периодически «мысленно разговаривала с этим мужчиной» и он запугивал её. Больная крайне негативно реагирует на недоверие к ней, обижается. Считает, что её положили в больницу по настоянию её свекрови, матери её обидчика. Критики к своему состоянию не имеет. Грубых нарушений памяти, интеллекта не выявлено. Соматически и неврологически без явной патологии. Больной была назначена терапия: амитриптилин 20 мг/3 раза в день в/м и таб. феназепам 2,5 мг н/ночь. Состояние в первые дни после госпитализации: в отделении держится обособленно, полностью погружена в мир своих болезненных переживаний. Повторяет свою версию происходящего. Фон настроения снижен, временами плачет. Мышление с элементами обстоятельности, охвачена бредовыми идеями (эротического содержания, преследования). Критики к переживаниям нет. Галлюцинаторной продукции не отмечается. Не понимает причин помещения её в больницу, считает, что это «затея» свекрови. Просит поскорее выписать её домой. Жалуется на сонливость и слабость после приёма лекарств. Данные психологического исследования: на момент исследования выявляется снижение критических способностей, формальность отношения при устойчивой мотивации, умеренное снижение механической памяти, инертность психических процессов, нарушение мыслительной деятельности в виде субъективных суждений, ответов, искажения процесса обобщения, разноплановости суждений. 03.12.2008 г. консультация доцента кафедры психиатрии с наркологией ВГМА им. Н.Н. Бурденко, к.м.н., Гречко Т.Ю. Квалификация состояния: у больной имеются признаки психотического состояния в форме параноидного синдрома, в своей структуре имеющего сочетание эротического бреда с бредом преследования, полиморфными обманами восприятия, вторичными депрессивными включениями и нарушениями мышления по шизофреническому типу (по результатам психологического исследования). Вероятно, имеет место эндогенный процесс (параноидная шизофрения). В настоящий момент возможен диагноз: «Острое полиморфное психотичекое расстройство с симптомами шизофрении». Рекомендовано: добавить к лечению Сердолект (сертиндол) по схеме (с 4-х мг/сут до 16 мг/сут), с увеличением дозы на 4 мг\ сут каждые 3 дня. Отменить амитриптилин. Обоснование выбора препарата: при назначении терапии необходимо было учесть особенности клинической картины (наличие преобладающих бредовых расстройств, вторично изменённый аффективный фон, полное отсутствие критичности, наличие нарушений мышления по шизофреническому типу, отсутствие двигательного возбуждения и суицидальных тенденций), низкий уровень комплаентности больной и присутствие седативного эффекта от предыдущей терапии. Кроме того, предполагалось, что удобнее и безопаснее для пациентки (с учётом эндокринной патологии) назначение современного атипичного нейролептика, который она сможет принимать в домашних условиях без риска развития ряда побочных эффектов. Сердолект имеет некоторые особенности механизма действия, которые делают его препаратом выбора в данной ситуации, так как он является лимбически селективным, атипичным, неседативным антипсихотическим препаратом с уникальным нейрофармакологическим профилем. Нейрофармакологический профиль Сердолекта обусловлен селективной блокадой мезолимбических допаминергических нейронов и сбалансированным ингибирующим действием на центральные допаминовые Д2-рецепторы, серотониновые 5-НТ2-рецепторы и альфа1-адренорецепторы. Развитие ЭПС связано с блокадой дофаминергических рецепторов в нигростриарной системе. Как следует из названия, дофаминергический путь нигростриарной системы проходит от черной субстанции до полосатого тела (стриатума) базальных ганглиев. Он участвует в инициации, модификации и продолжении движения. Аномалии этого пути приводят к развитию двигательных расстройств, таких как болезнь Паркинсона и хорея Гентингтона. Блокада этих путей антипсихотиками может приводить к развитию двигательных расстройств в форме экстрапирамидных симптомов - побочные эффекты фармакотерапии. Сердолект подавляет активность рецепторов меньше, чем рисперидон и галоперидол. Благодаря селективной блокаде дофаминергических Д2 рецепторов лимбической системы Сердолект вызывает редукцию позитивных симптомов без развития экстрапирамидных расстройств. Антипсихотическая эффективность Сердолекта связана с селективной блокадой дофаминергических Д2 рецепторов лимбической системы. Мезолимбическая система распространяется от покрышки среднего мозга до nucleus accumbens лимбической системы. Nucleus accumbens часто называют «центром удовольствия», потому что оно играет ключевую роль в формировании связанного с вознаграждением поведения - эйфории, чувства удовольствия. Однако, как предполагается, эта же система связана с развитием позитивных симптомов психоза, таких как галлюцинации и бред. Антипсихотики, блокирующие эти пути, способны купировать указанные позитивные симптомы. Сердолект селективно блокирует дофаминергические Д2 рецепторы лимбической системы, поэтому вызывает редукцию позитивных симптомов шизофрении без развития ЭПС. Дофаминовые пути мезокортикальной системы распространяются от покрышки среднего мозга до префронтальной области коры полушарий головного мозга. Эти нейроны стимулируют фронтальную (лобную) кору, которая влияет на когнитивные функции, социальные функции и эмоциональные реакции на стресс. Также предполагается, что мезокортикальная система участвует в формировании как позитивных, так и негативных симптомов психоза. Расстройства мезокортикальной системы могут сопровождаться нарушениями логического мышления и ассоциаций, а также могут нарушать процесс точного восприятия, т.е. продуцировать бред. Эти расстройства выявляются при шизофрении. Сердолект активирующе воздействует на эту зону и нивелирует проявления когнитивного дефицита и негативную симптоматику. Таким образом, выбор Сердолекта в настоящем случае был обусловлен наличием преобладающих в клинической картине подострых бредовых и умеренных депрессивных расстройств, наличием нарушений мышления, а также плохой переносимостью у больной препаратов с седативным эффектом и необходимостью минимизировать риск развития эндокринных побочных эффектов. Динамика состояния: на дозировке Сердолекта 4-8 мг\сут состояние без заметных изменений, стала несколько спокойнее, легче переключается на нейтральные темы в ходе беседы. Через две недели после начала терапии на дозе Сердолекта 16 мг\сут состояние стало стабилизироваться: улучшился фон настроения, стала мягче отзываться о родных, дезактуализировались бредовые идеи преследования, идеи эротического содержания активно не высказывает, неохотно говорит на эту тему, стала более критична, поведение упорядоченное, внешне опрятна. Ещё через 10 дней терапии Сердолектом (16 мг/сут) больная была выписана домой с заметным улучшением состояния (редуцировались бредовые идеи, нормализовался фон настроения, нет признаков галлюцинаторной продукции, улучшился уровень критичности, повысился уровень комплаентности, появилась установка на продолжение лечения в домашних условиях). Выводы. Больные, с впервые выявленными психическими нарушениями нуждаются в очень продуманной психофармакотерапии, с применением препаратов, которые могут обеспечить высокую клиническую эффективность при достаточном уровне безопасности. Предпочтительнее в подобных случаях выбирать группу атипичных нейролептиков. Одним из возможных препаратов выбора для первичных пациентов является препарат Сердолект, который обладает специфическим рецепторным профилем. Данный клинический пример подтвердил целесообразность применения Сердолекта у больных с преобладанием подострых бредовых расстройств, депрессивного фона настроения и признаков негативной симптоматики.