TERAPIYa PARANOIDNOY ShIZOFRENII S UChETOM VYRAZhENNOSTI SIMPTOMATIKI SOPUTSTVUYuShchIKh ZABOLEVANIY


Cite item

Abstract

Проанализирована динамика психического состояния, показателей шкал выраженности позитивных и негативных симптомов шизофрении, симптомов тревоги и депрессии, тестов нейрокогнитивного дефицита, выраженности экстрапирамидных расстройств, а также состояния органов-мишеней 150 пациентов с параноидной шизофренией с артериальной гипертензией (АГ) на фоне медикаментозной коррекции АГ и оптимизации психофармакотерапии. Установлено, что наибольшую вероятность достижения медикаментозного контроля АД (63,8%) при удовлетворительной переносимости терапии у больных шизофренией с коморбидной АГ обеспечивают монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом и терапия комбинациями лизиноприл + антагонист кальция амлодипин. Указанный вариант терапии позволяет достигнуть более выраженного стабилизующего эффекта в отношении колебаний АД в течение суток, что является фактором, благоприятно влияющим на состояние органов-мишеней АГ.

Full Text

Актуальность. Современная антипсихотическая фармакотерапия параноидальной шизофрении ассоциирована с повышенным риском метаболического синдрома. Наиболее перспективными способами коррекции данного состояния у больных шизофренией представляются оптимизация психофармакотерапии (применение препаратов с минимальным метаболическим риском), психообразовательная работа по обучению самоконтролю массы тела и режима питания, применение реабилитационных методов, подразумевающих дозированную динамическую физическую нагрузку [1]. Существует ряд оснований полагать, что у больных шизофренией, коморбидной с неадекватно лечеными артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, имеют место как относительная фармакорезистентность, так и повышенный риск неврологических и обменно-эндокринных побочных эффектов психофармакотерапии. Адекватная терапия указанных фоновых соматических состояний, напротив, принципиально способна повысить как эффективность, так и безопасность психофармакотерапии [2, 3]. Большинство больных шизофренией не получают адекватного лечения сопутствующих заболеваний, таких, как артериальная гипертензия и метаболический синдром, что требует обоснования применения эффективных, безопасных и экономически доступных методов коррекции данных состояний [4]. Цель настоящего исследования – оценка уровня эффективности и безопасности психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, в сравнении с общей популяцией амбулаторных больных шизофренией. Материал и методы исследования. Проанализирована динамика психического состояния, показателей шкал выраженности позитивных и негативных симптомов шизофрении, симптомов тревоги и депрессии, тестов нейрокогнитивного дефицита, выраженности экстрапирамидных расстройств, а также состояния органов-мишеней у больных параноидной шизофренией с АГ на фоне медикаментозной коррекции АГ и оптимизации психофармакотерапии. В исследовании приняли участие 150 пациентов, которые были разделены на 2 группы, различавшиеся по набору назначаемых фармакотерапевтических средств. Пациенты 1-й группы (n=80) получали 1-й вариант психофармакотерапии, включающий монотерапию антипсихотиком первой генерации, терапию комбинацией нескольких антипсихотиков первой генерации, терапию комбинацией антпсихотиков первой генерации с какими бы то ни было психотропными средствами, исключая клозапин и антипсихотики второй генерации, а в качестве стартового антигипертензивного препарата (АГП) - лизиноприл в суточной дозе 10 – 20 мг/сут в 2 приема. Пациенты 2-й группы (n=70) получали 2-й вариант психофармакотерапии, включавший монотерапию антипсихотиком второй генерации, терапию комбинацией клозапина с антипсихотиком 1-й генерации, терапию комбинацией клозапина с другими психотропными средствами, а для коррекции АГ - эналаприл 10 – 20 мг/сут в 2 приема. В случае, если медикаментозный контроль АД на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на 15-й день не был достигнут, назначалась комбинированная терапия АГ, а именно, к ранее назначенному АГП в 1-й группе добавлялся антагонист кальция амлодипин 5 – 10 мг/сут в 1 прием, во 2-й - диуретик гипотиазид 12,5 – 25 мг/сут в 1 прием. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов описательной статистики. Достоверность различий во встречаемости признаков оценивалась с использованием критерия χ-квадрат. Полученные результаты и их обсуждение. Курс терапии исследуемого контингента пациентов был разбит на два этапа. На первом этапе терапии был назначен лизиноприл в дозах 10 – 20 мг/сут в 2 приема 80 больным, эналаприл в дозах 10 – 20 мг/сут в 2 приема - 70 больным. Количество пациентов, у которых на первой ступени терапии был достигнут медикаментозный контроль АД, отражено в таблице 1. Таблица 1. Количество пациентов с параноидной шизофренией, достигших медикаментозного контроля АД при монотерапии АГП Группа/препарат Достигнут контроль АД, n (%) 1 группа: лизиноприл (n = 80) 31 (38,8%) 2 группа: эналаприл (n=70) 11 (15,7%) р<0,001 Данные, представленные в таблице свидетельствуют, что на фоне монотерапии лизиноприлом у пациентов с параноидной шизофренией и коморбидной АГ медикаментозный контроль АД достигался достоверно чаще. Данный факт может быть связан с тем, что лизиноприл является активным веществом, не требующим для наступления терапевтического эффекта биотрансформации в печени, в то время как эналаприл является «пролекарством», которое для оказания гипотензивного эффекта должно быть активировано в печени (пройти трансформацию в эналаприлат). В условиях комбинированной фармакотерапии психотропными средствами, которую большая часть больных параноидной шизофренией получает на протяжении многих лет, процесс трансформации эналаприла в эналаприлат может быть замедлен, что препятствует наступлению терапевтического эффекта данного препарата. Всего на фоне монотерапии АГП медикаментозный контроль АД был достигнут у 42 пациентов (28%), что соответствует приведенным в литературе [5] данным по вероятности достижения медикаментозного контроля АД у пациентов общей популяции. Остальные 108 пациентов при повторном осмотре терапевта на 15-й день перешли на вторую ступень медикаментозной коррекции АГ, которая заключалась в присоединении антагониста кальция амлодипина (5 мг/сут) в 1-й группе (всего у 49 больных) и диуретика гипотиазида (12,5 мг/сут) во 2-й группе (у 59 больных). Препараты для комбинированной терапии АГ назначались с учетом лекарственного анамнеза и данных о поражении органов – мишеней, имевшихся в медицинской документации. Данные о достижении медикаментозного контроля АД в ходе второй ступени терапии АГП (к Д30) приведены в таблице 2. Таблица 2. Частота достижения целевого уровня АД при комбинированной терапии АГП через месяц после начала лечения Группа/комбинация АГП Достигли контроля АД Значение р 1. Лизиноприл + амлодипин 51 (63,8%) <0,001 2. Эналаприл + гипотиазид 33 (47,1%) Между гипотиазидом и амлодипином, используемыми в качестве второго препарата при комбинированной терапии АГ, были выявлены статистически значимые различия по вероятности достижения медикаментозного контроля АД. Таким образом, комбинация лизиноприла с амлодипином обеспечивала достоверно более высокую вероятность достижения медикаментозного контроля АД, чем комбинация эналаприла с гипотиазидом. Всего в ходе первой и второй ступеней терапии АГП медикаментозный контроль АД к Д30 был достигнут у 84 из 150 пациентов с параноидной шизофренией (56%). Необходимо отметить, что пациенты выборки исследования в целом удовлетворительно переносили медикаментозную коррекцию АГ. Случаев отказа от участия в исследовании в связи с побочными эффектами АГП не отмечалось. Сведения о наблюдавшихся побочных эффектах АГП приведены в таблице 3. Представленные в ней данные позволяют заключить, что всего в выборке исследования был отмечено 29 случаев побочных эффектов АГП (19,3% от общего числа пациентов). Наиболее частым побочным эффектом (11 случаев- 7,3% пациентов) была ортостатическая гипотензия, что можно рассматривать как проявление реакции фармакодинамического лекарственного взаимодействия, свойственной АГП и нейролептикам как клинико – фармакологическим группам, но не как особенность профиля безопасности какого – либо конкретного препарата. Таблица 3. Побочные эффекты АГП у больных параноидной шизофренией с АГ Побочный эффект (ПЭ) Препарат ПЭ, всего (на 150 больных) Эналаприл (n=70) Лизиноприл (n=80) Гипотиазид (n=59) Амлодипин (n=49) Ортостатическая гипотензия 3 (4,3%) 4 (5,0%) 0 4 (8,2%) 11 (7,3%) Тахикардия 1 (1,4%) 2 (2,5%) 2 (3,4%) 4 (8,1%) 9 (6,0%) Кардиалгии 0 0 3 (5,1%) 0 3 (2,0%) Кашель 1 (1,4%) 1 (1,25%) 0 0 2 (1,3%) Жжение в теле 0 0 0 2 (4,1%) 2 (1,3%) Отечность лодыжек 0 0 0 2 (4,1%) 2 (1,3%) Всего при приеме данного АГП 5 (7,1) 7 (8,6%) 5 (8,5%) 12 (24,5%) 29 (19,3%) Все остальные побочные эффекты соответствовали наиболее распространенным нежелательным лекарственным реакциям при применении соответствующих АГП в общей популяции (тахикардия при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков, антагонистов кальция, кардиалгии при приеме диуретиков, кашель при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, отечность лодыжек и жжение в теле при приеме антагонистов кальция). Пациентам с кардиалгиями для исключения органической природы болей в области сердца проводилась ЭКГ, не выявившая данных за ишемические изменения миокарда. Следует также отметить, что все приведенные случаи побочных эффектов АГП отмечались в начале монотерапии либо в первые дни с момента присоединения второго АГП и разрешались без последствий в течение 7 – 10 дней Суммируя приведенные данные об эффективности и переносимости АГП у больных параноидной шизофренией с АГ, можно прийти к заключению, что наиболее оптимальным вариантом монотерапии АГ у данного контингента является назначение лизиноприла в дозах 10 – 20 мг\сут в 2 приема. Если прием лизиноприла не обеспечивает достижения контроля АД, то таким пациентам может быть рекомендована терапия комбинациями лизиноприла с антагонистом кальция дигидропиридинового ряда, в зависимости от лекарственного анамнеза и данных о поражении органов – мишеней. Наиболее ожидаемым побочным эффектом АГП у пациентов с параноидной шизофренией является ортостатическая гипотензия, обусловленная лекарственным взаимодействием АГП и нейролептиков, в связи с чем терапию АГП целесообразно начинать с минимальных терапевтических доз. Определенный теоретический и практический интерес представляет вопрос о том, определяется ли вероятность достижения медикаментозного контроля АД синдромальными характеристиками психического статуса пациентов с параноидной шизофренией – ведущим психопатологическим синдромом и вариантом дефицитарных расстройств. В таблице 4 приведены результаты анализа вероятности достижения медикаментозного контроля АД в зависимости от ведущего психопатологического синдрома. Таблица 4. Достижение медикаментозного контроля АД у пациентов с различной ведущей симптоматикой Контроль АД Синдром Галлюцинаторно – бредовый (n=67) Тревожно – депрессивный (n=46) Дефицитарный (n=37) Достоверность различий Достигнут, абс. (%) 34 (50,7) 38 (82,6)# 10 (27,0)# <0,001 Не достигнут, абс. (%) 31 (49,3) 8 (17,4)# 29 (63,0)# <0,001 Из приведенных в таблице 4. данных видно, что ведущая тревожно – депрессивная симптоматика ассоциирована с достоверно большей вероятностью достижения медикаментозного контроля АД, а ведущая дефицитарная – с достоверно меньшей вероятностью. В таблице 5 приведены результаты анализа вероятности достижения медикаментозного контроля АД в зависимости от варианта дефицитарных расстройств. Таблица 5. Достижение медикаментозного контроля АД у пациентов с различными вариантами дефицитарных расстройств Контроль АД Вариант дефицитарных расстройств Достоверность различий Астенический (n=26) Апато – абулический (n=57) Психопато-подобный (n=6) Псевдо-органический (n=61) Достигнут, абс. (%) 22 (84,6) 17 (33,3) 4 22 (36,1) <0,001 Не достигнут, абс. (%) 4 (15,4) 40 (66,7) 2 39 (63,9) <0,001 Как видно из представленных в таблице 5 данных, астенический вариант дефицитарных расстройств был ассоциирован с достоверно более высокой вероятностью достижения медикаментозного контроля АД, а апато – абулический вариант – с достоверно более низкой. Данные, приведенные в таблицах 4 и 5, могут быть прокомментированы следующим образом. Из данных литературы известен факт, что вероятность развития коморбидной АГ у пациентов с параноидной шизофренией не определяется темпом прогредиентности эндогенного заболевания. В нашем исследовании получены данные, свидетельствующие, что успешность терапии АГ, напротив, напрямую зависит от прогредиентности эндогенного заболевания – более высокая вероятность достижения медикаментозного контроля АД ассоциирована с астеническим вариантом дефицитарных расстройств (свойственным более сохранным больным) и с ведущей тревожно – депрессивной симптоматикой (также свидетельствующей о сравнительной сохранности эмоционально – волевой сферы). Напротив, более низкая вероятность достижения медикаментозного контроля АД ассоциирована с апато-абулическим вариантом дефицитарных расстройств и с ведущей дефицитарной симптоматикой, что является показателями значительно выраженной прогредиентности с тенденцией к формированию исходного состояния. Наиболее вероятной причиной описанных различий в успешности терапии АГ является различный уровень комплаентности пациентов, что, очевидно, требует более интенсивной психообразовательной работы и более тщательного контроля за выполнением врачебных назначений у пациентов с ведущими дефицитарными расстройствами. Выводы. Наибольшую вероятность достижения медикаментозного контроля АД (63,8%) при удовлетворительной переносимости терапии у больных шизофренией с коморбидной АГ обеспечивают монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом и терапия комбинациями лизиноприл + антагонист кальция амлодипин. Указанный вариант терапии позволяет достигнуть более выраженного стабилизующего эффекта в отношении колебаний АД в течение суток, что является фактором, благоприятно влияющим на состояние органов-мишеней АГ.
×

About the authors

S N Podvigin

A V Budnevsky

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

References

  1. Рахимов К.Д., Акимбаева А.М., Зординова К.А., Гуламова Г.М. Доказательная фармакотерапия шизофрении (клинико-экономические аспекты) // Современные проблемы науки и образования. 2010. № 4. С. 137-156.
  2. Данилов Д.С. Дифференцированное применение атипичных нейролептиков у больных шизофренией в период ремиссии (результаты сравнительного исследования) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2010. Т. 63. № 6. С. 80-87.
  3. Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л., Митряшин А.И. Значение психосоматических аспектов в свете современных представлений об этиологии и патогенезе шизофрении // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2010. № 39-3. С. 36-51.
  4. Данилов Д.С. Значение клинических особенностей шизофрении для выбора антипсихотической терапии // Российский психиатрический журнал. 2010. № 5. С. 70-78.
  5. Национальные клинические рекомендации / Всероссийское научное общество кардиологов / Под ред. Н.В.Киселевой / М.: Силицея – Полиграф, 2008 – 512 с.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies