ROLE OF SYSTEM BLOOD-CLOTTING SEQUENCE IN PATHOGENESIS OF ANEMIA IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTRITIS AND SISTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Full Text

Актуальность. Анемия хронических заболеваний (АХЗ) – вторая по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА). АХЗ развивается при многих воспалительных, опухолевых процессах, хронических инфекциях и, по мнению некоторых авторов, занимает доминирующее место в структуре анемий [Белошевский В.А., 1985]. Ранее была показана связь уровня гемоглобина (Нв) с показателями активности и распространенности процесса при ревматоидном артрите. У части больных АХЗ осложняется присоединением истинного железодефицита, что требует дифференциальной диагностики между этими заболеваниями для успешного лечения [Белошевский В.А., 2000, Гребенникова Л.Г., 2008]. Материалы и методы исследования. Для изучения роли свертывающей системы крови в патогенезе АХЗ исследовалась коагулограмма, включавшая, помимо рутинных тестов, определение уровня антитромбина III (АТ III), фибринолиза и индуцированной агрегации тромбоцитов у больных ревматоидным артритом (РА) и системной красной волчанкой (СКВ) в период обострения заболевания. Использованные методы позволяли оценить состояние плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Каждому обследованному проводилось 8 коагулологических тестов. Для дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА использовалось определение уровня сывороточного железа до и через 3 часа после приема внутрь 25 мг железа (2 таблетки ферроплекса) с последующим вычислением его прироста относительно исходного уровня [Гребенникова Л.Г., 2008]. Больные с сопутствующей ЖДА исключались из исследования. Полученные результаты и их обсуждение. Обследовано 53 больных РА, 25 больных СКВ и 10 здоровых субъектов. Средний возраст больных РА составил 43,05±1,04 года, средняя продолжительность заболевания 8,91±0,78 лет, продолжительность обострения в большинстве случаев составила 1-2 месяца. В первой группе больных (с уровнем гемоглобина менее 100 г/л) было 13 пациентов, во второй (уровень Нв в пределах 100-120 г/л) – 21 больной, в третьей (уровень Нв свыше 120 г/л) – 19 больных. Средний возраст больных СКВ составил 33,0±2,53 года, средняя продолжительность заболевания 6,62±2,87 лет, продолжительность обострения также составила 1-2 месяца. Больные были разделены на группы в соответствии с уровнем гемоглобина. В первой группе больных было 8 пациентов, во второй – 8 и в третьей – 9 человек. Средний уровень активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) у больных РА достигал 34,30±0,91 сек в первой группе, во второй – 35,91±0,83 сек и 35,90±0,73 сек в третьей. У пациентов с СКВ этот показатель составил 31,50±1,44 сек в первой группе, во второй и третьей – 31,75±1,18 сек и 33,00±0,58 сек соответственно. В контрольной группе - 38,46±2,11 сек. Таким образом, у всех больных выявлена гиперкоагуляция. При проведении корреляционно-регрессионного анализа выявлена корреляция этого показателя с уровнем Нв, что свидетельствует об усилении процесса коагуляции, которое сопряжено со снижением этого показателя. Изменения тромбинового времени не были достоверны, хотя отмечалась тенденция к удлинению этого показателя в группе больных с низким уровнем Нв. Повышение уровня фибриногена обнаружено у больных РА первой и второй групп (4,54±0,88 г/л и 3,98±0,24 г/л), то есть при уровне Нв до 120 г/л, при увеличении этого показателя свыше 120 г/л уровень фибриногена снижался до 3,24±0,21 г/л. Подобные изменения выявлены и у больных СКВ, исследуемый показатель составил 5,18±0,47 г/л, 3,20±0,30 г/л и 3,42±0,15 г/л соответственно. Уровень фибриногена у субъектов контрольной группы - 2,63±0,13 г/л, что достоверно ниже, чем у пациентов РА и СКВ. Эти изменения носят, вероятно, компенсаторный характер в условиях перманентно протекающей гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Практически у всех больных обнаружен повышенный уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК): в первой группе он достигал 8,11±1,07 г/л, во второй составил 7,27±0,91 г/л, в третьей – 5,06±0,72 г/л у больных РА и у пациентов с СКВ - 11,67±0,33 г/л, 7,36±0,94 г/л, в третьей – 6,00±2,42 г/л соответственно. У субъектов контрольной группы этот показатель снижался до 5,69±0,88 г/л. Достоверные различия обнаружены между показателями двух первых групп и контрольной. Повышение уровня РФМК, а также положительный этаноловый тест у подавляющего большинства больных свидетельствует о тромбинемии и, следовательно, о ДВС-синдроме. Средний уровень АТ III у больных РА составил 94,17±7,35 % и 73,80±3,53 % в первой и второй группах соответственно. В третьей группе уровень этого показателя составил 81,10±4,63 %, то есть был сравним со значением АТ III в контрольной группе – 83,20±1,49 %. Подобные изменения этого физиологического антикоагулянта были выявлены и у больных СКВ. Активность фибринолитической системы была достоверно снижена у больных РА всех трех групп: в первой группе она достигала 188,33±42,38 сек, во второй и третьей группах составила 210,90±41,13 сек и 153, 30±29,36 сек соответственно при норме 89,00±8,72 сек. Статистически значимых различий по этому показателю не выявлено, хотя имеется тенденция к его снижению у пациентов третьей группы. У пациентов с СКВ также отмечалось снижение фибринолитической активности крови. Это угнетение фибринолиза происходит, вероятно, вследствие убыли плазминогена в тромбы, где он расходуется на расщепление фибрина, постоянно образующегося при гиперкоагуляции, что является одним из звеньев процесса реваскуляризации и восстановления кровотока в тканях. В норме сосудистый эндотелий экспрессирует тромбомодулин, связывание которого препятствует активации тромбоцитов, некоторых факторов свертывания крови и способствует реализации фибринолитической активности эндотелиальных клеток. Воспалительные цитокины способны подавлять синтез тромбомодулина и, таким образом, угнетают фибринолитическую активность крови. Время агрегации тромбоцитов с унифицированным индуктором активации (УИА) у больных РА и СКВ всех трех групп было снижено (р<0,05). Достоверное укорочение времени агрегации тромбоцитов с ристомицином выявлено только у больных РА первой группы: 19,25±0,67 сек. У пациентов второй и третьей групп наблюдалась тенденция к снижению этого показателя, составившего 20,65±1,62 сек и 19,80±2,07 сек соответственно без статистически достоверных различий. У субъектов контрольной группы эти показатели имели следующие значения: агрегация с УИА – 22,60±2,48 сек, агрегация с ристомицином 0 23,50±4,43 сек. Полученные результаты позволяют говорить и об активации тромбоцитарного звена гемостаза. Эти изменения также укладываются в лабораторную характеристику ДВС-синдрома. Таким образом, наиболее информативными оказались следующие параметры коагулограммы: АЧТВ, уровень фибриногена, АТ III, время фибринолиза и агрегация тромбоцитов с ристомицином. С целью выявления взаимосвязи между уровнем НВ, показателями коагулограммы и активности заболевания проведен корреляционно-регрессионный анализ, в результате которого установлено наличие тесных корреляционных связей между большинством показателей, что свидетельствует об усилении изменений в свертывающей системе крови по мере нарастания активности заболевания. Это можно объяснить участием системы гемостаза в патогенезе заболевания путем ее активации через повреждения сосудистого эндотелия циркулирующими иммунными комплексами, цитокинами. Нарушением микроциркуляции в результате латентно протекающего ДВС-синдрома объясняют и развитие висцеральных проявлений ревматоидного артрита. Выводы. Выявленная взаимосвязь между уровнем Нв и параметрами коагулограммы позволяет сделать вывод о наличии общих патогенетических механизмов. Полученные данные о сохранении изменений (гиперкоагуляции) в свертывающей системе крови больных, коррелирующие с уровнем Нв, могут свидетельствовать о продолжающемся течении патологического процесса на фоне улучшения клинической симптоматики. Учитывая выше изложенное, представляется возможным использовать не только уровень Нв, но и показатели свертывающей системы крови для характеристики течения РА и СКВ.

About the authors

L G Grebennikova

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

V N Nasarenko

N A Krivonosova

References