MEDIKO-SOTsIAL'NYE I KLINIChESKIE KhARAKTERISTIKI KONTINGENTA PATsIENTOV S PARANOIDNOY ShIZOFRENII I ARTERIAL'NOY GIPERTEZNIEY V VORONEZhSKOY OBLASTI


Cite item

Abstract

Дан анализ результатов амбулаторных наблюдений за 495 пациентами с диагнозом параноидная шизофрения, которым было проведено срезовое обследование с использованием клинико-психопатологического метода, анализа медицинской документации, тонометрии, психометрических шкал, шкалы выраженности экстрапирамидных расстройств ESRS, тестов выраженности нейрокогнитивного дефицита. Установлено, что больные параноидной шизофренией с коморбидной АГ отличаются от общей популяции пациентов с параноидной шизофренией достоверно большим возрастом и большим стажем заболевания. При этом не удалось выявить взаимосвязей между риском развития АГ у пациентов с параноидной шизофренией и большей либо меньшей прогредиентностью шизофрении. По-видимому, в данной выборке АГ формируется не по психосоматическим механизмам, а является генуинной либо возникает в связи с нейроэндокринной перестройкой в период кризиса обратного развития. Клинические проявления параноидной шизофрении, коморбидной с артериальной гипертензией характеризуются большей остротой состояния, достоверно большей частотой ведущей параноидной симптоматики, достоверно большей распространенностью псевдоорганического варианта дефицитарных расстройств, достоверно большей выраженностью симптомов тревоги, симптомов депрессии, нейрокогнитивного дефицита.

Full Text

Актуальность. Демографические тенденции практически всех стран мира, в том числе и России, свидетельствуют об увеличении удельной доли пожилого населения в общей популяции [1]. Увеличение численности населения старших возрастных групп неизбежно затрагивает и больных шизофренией как часть общей популяции. В связи с этим эксперты ожидают рост распространенности у больных шизофренией ассоциированной с поздним возрастом соматической патологии, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Артериальная гипертензия (АГ) – частая форма сопутствующей патологии у пациентов с шизофренией [4]. Поскольку адекватное лечение АГ получают менее четверти пациентов [3], данное заболевание закономерно осложняется дисциркуляторной энцефалопатией, ведущими симптомами которой являются когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. Наличие АГ способно усугублять нейрокогнитивный дефицит (НКД), обусловленный шизофренией, а тем самым – и социальную дезадаптацию пациентов. С другой стороны, поскольку когнитивный дефицит, обусловленный АГ, до некоторой степени обратим при достижении медикаментозного контроля артериального давления (АД), адекватное лечение АГ у пациентов с шизофренией способно снижать выраженность НКД В связи с вышеизложенным мы поставили цель – оценить состояние медико-социальных и клинических проявлений параноидной шизофрении с коморбидной артериальной гипертензией на контингенте пациентов Воронежской области. Материал и методы исследования. Исследование построено на анализе медицинской документации и результатах амбулаторных наблюдений за 495 пациентами с диагнозом параноидная шизофрения, которым было проведено однократное срезовое обследование с использованием клинико-психопатологического метода, анализа медицинской документации, тонометрии, психометрических шкал, шкалы выраженности экстрапирамидных расстройств ESRS, тестов выраженности нейрокогнитивного дефицита. Из данного числа 150 пациентов с подтвержденным медицинской документацией и результатами тонометрии диагнозом АГ составили основную группу, а 345 пациентов без анамнестических данных за АГ, обнаруживших нормальные значения АД при тонометрии - контрольную группу. Для исключения недиагностированной АГ пациентам измерялось АД с использованием полуавтоматического тонометра. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов описательной статистики, параметрических и непараметрических методов оценки достоверности различий. Полученные результаты и их обсуждение. В таблице 1. отражены различия между пациентами основной и контрольной групп по возрасту и длительности пребывания на диспансерном учете. Таблица 1. Различия между пациентами основной и контрольной групп по возрасту и длительности пребывания на диспансерном учете Показатель Больные с АГ Больные без АГ Р Возраст, лет 47,8±2,3 36,4±2,5 <0,001 Длительность пребывания на ДУ, лет 17,1±2,6 13,2±2,1 0,014 Как видно из представленных в таблице 1 данных, основную группу составили пациенты с достоверно большим возрастом и большей длительностью заболевания, что отражает ожидаемую взаимосвязь между заболеваемостью артериальной гипертензией и средним возрастом популяции больных шизофренией. Большинство пациентов основной группы были в возрасте старше 40 лет и имели стаж пребывания на психиатрическом учете, превышающий 10 лет. В таблице 2 отражены социально-демографические характеристики обследованного контингента больных. Обратило на себя внимание, что среди больных с АГ было меньше работающих за счет большей частоты встречаемости инвалидов, в т.ч 2-й группы, а также больше курящих. Межгрупповых различий по уровню образования, семейному положению выявлено не было. Таблица 2. Социально-демографические показатели у обследованных больных Характеристики пациентов Больные с АГ, n=150 Больные без АГ, n=345 Р Абс. % Абс. % Образование: Среднее Ср. - специальное Высшее 30 79 41 20,0 52,7 27,3 77 178 90 22,3 51,6 26,1 >0,05 >0,05 >0,05 Работающие Пенсионеры Инвалиды: Из них: 3-й группы 2-й группы 42 24 99 91 59 28,0 16,0 66,0 60,7 39,3 60 54 193 181 50 17,4 15,7 55,9 78,4 21,6 0,02 >0,05 0,012 0,019 0,002 Состоят в браке Одинокие 114 36 76,0 24,0 269 76 78,0 22,0 >0,05 >0,05 Курят Не курят 81 69 54,0 46,0 144 201 41,7 58,3 0,006 0,005 В таблице 3 представлено распределение больных основной и контрольной групп по типам течения шизофрении, её данные свидетельствуют, что достоверные различия между основной и контрольной группами по типам течения шизофрении отсутствовали. Таким образом, вероятность развития коморбидной АГ у пациентов с параноидной шизофренией не определяется типом течения эндогенного заболевания. Таблица 3 Различия между пациентами основной и контрольной групп по возрасту и длительности пребывания на диспансерном учете Показатель Основная, % случаев Контрольная, % случаев Р Непрерывно-прогредиентное течение 67,2 71,9 >0,05 Приступообразно-прогредиентное течение 32,8 28,1 >0,05 В таблице 4. представлены характеристики ведущих психопатологических синдромов у пациентов основной и контрольной групп. Знаком «*» помечены достоверные (p<0,05) отличия в частоте. Как видно из представленных в таблице 4 данных, у пациентов основной группы была достоверно выше распространенность ведущей галлюцинаторно – бредовой и тревожно – депрессивной симптоматики, при этом, достоверных различий в распространенности ведущих дефицитарных расстройств выявлено не было. По нашему мнению, это свидетельствует о следующем. Во-первых, риск развития артериальной гипертензии не определяется темпом прогредиентности эндогенного заболевания (что подтверждается и данными, приведенными в таблице 3). Во – вторых, в условиях однократного срезового обследования состояние больных параноидной шизофренией с коморбидной артериальной гипертензией характеризуется большей остротой, что свидетельствует прежде всего о меньшей выраженности ответа на психофармакотерапию. Данное предположение подтверждается результатами сравнительного анализа интенсивности нейролептического воздействия, которые будут приведены далее. Таблица 4. Ведущие психопатологические синдромы у пациентов основной и контрольной групп Синдром Группа р Основная Абс (%) Контрольная Абс (%) Галлюцинаторно – бредовый 67 (44,7%)* 224 (64,9%)* <0,001 Тревожно – депрессивный 46 (30,7%)* 66 (19,1%)* <0,001 Дефицитарный 37 (24,6%) 55 (16,0%) 0,002 Приведенные в таблицах 1-4. данные дают основание предполагать, что артериальная гипертензия в обследованной нами популяции формируется не по психосоматическим механизмам. Если бы это было так, то в популяции пациентов с шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией, преобладали бы сравнительно сохранные больные с симптоматикой аффективного регистра, принадлежащие к различным возрастным группам. Пациенты с подобными особенностями клинической картины эндогенного заболевания, согласно данным литературы и нашему собственному клиническому опыту, наиболее уязвимы как в отношении стрессов, вызванных самим эндогенным заболеванием, так и в отношении широкого круга стрессов повседневной жизни («нажитая реактивная лабильность»). Преобладание среди амбулаторных пациентов с шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией, пожилых больных с различным характером ведущей симптоматики позволяет предположить, что артериальная гипертензия у данных пациентов в некоторой части случаев является генуинной, а в большинстве случаев формируется в период кризиса возраста инволюции, преимущественно по эндокринным механизмам (менопаузальная или андропаузальная артериальная гипертензия). Данное предположение объясняет повышенную уязвимость этих пациентов к неврологическим и обменно-эндокринным побочным эффектам антипсихотической фармакотерапии. В таблице 5 приведено распределение больных основной и контрольной групп по клиническим вариантам дефицитарных расстройств. Таблица 5. Распределение больных основной и контрольной групп по клиническим вариантам дефицитарных расстройств Группа Вариант дефицитарных расстройств Астенический Апато - абулический Психопато-подобный Псевдо-органический Основная 26 (17,3%) 57 (38,0%) 6 (4,0%) 61 (31,7%) Контрольная 142 (41,1%) 83 (24,1%) 101 (29,3%) 19 (5,5%) межгрупповые различия р<0,001 р = 0,052 р <0,001 р <0,001 Как видно из представленных в таблице данных, у пациентов основной группы отмечались достоверно более высокая частота псевдоорганического варианта дефицитарных расстройств и более низкие частоты астенического и психопатоподобного вариантов. По нашему мнению, обнаруженные различия подтверждают высказанное выше предположение о том, что риск развития артериальной гипертензии в обследованной нами популяции пациентов с параноидной шизофренией не определяется темпом прогредиентности эндогенного заболевания. На это указывает отсутствие статистически значимых различий в частоте апато-абулического варианта дефицитарных расстройств, который является показателем грубопрогредиентного течения шизофрении. Напротив, коморбидность с артериальной гипертензией оказывает непосредственное влияние на клиническое оформление дефицитарных расстройств у пациентов с параноидной шизофренией (в рамках сомато-психических взаимосвязей). Об этом свидетельствует достоверно более высокая частота псевдоорганического варианта дефицитарных расстройств у пациентов основной группы. Здесь целесообразно остановиться на клинико-описательной характеристике психического состояния пациентов основной группы. Галлюцинаторно - бредовая симптоматика у большинства (43 из 67 с данным ведущим синдромом) больных была представлена вербальными псевдогаллюцинациями эмоционально – нейтрального, реже – обвиняющего и угрожающего характера, комментирующего содержания, по большей части – поливокальными. У 14 больных вербальный псевдогаллюциноз сопровождался сенестопатиями в виде чувства жжения в области позвоночника, грудной клетки, гениталий. Развернутой бредовой трактовки расстройств восприятия у пациентов основной группы не отмечалось, однако, при активном расспросе они связывали как псевдогаллюцинации, так и сенестопатии с неопределенным «воздействием», оказываемым лицами из ближайшего окружения (родственники, соседи). То есть, в рассматриваемых случаях имел место синдром Кандинского-Клерамбо, претерпевший определенный патоморфоз под влиянием многолетней терапии нейролептиками. У 24 из 67 пациентов с ведущей галлюцинаторно - бредовой симптоматикой статус определялся истинными вербальными галлюцинациями, проецировавшимися больными, как исходящие «из-за стены», «из-за потолка», «с улицы», нередко имевшими ругательное содержание, реже представляющие собой «оклики» по имени. Сенестопатии у данных пациентов отсутствовали, а бредовая трактовка расстройств восприятия сводилась не к «воздействию», а к «недоброжелательству» или антиобщественному образу жизни соседей. Таким образом, в рассматриваемых случаях структура параноидных расстройств была ближе к «параноиду стен», более типичному для экзогенно-органических заболеваний. Тревожно-депрессивная симптоматика у пациентов основной группы была представлена симптомокомплексом апатической депрессии с тревожными включениями. Ведущими жалобами выступали общая слабость, потеря интереса к окружающему, неспособность справиться с простыми повседневными делами, беспредметная тревога с усилением к вечеру, поверхностный сон с частыми пробуждениями. Наличие данных расстройств увеличивало выраженность дефицитарной симптоматики шизофрении. Проявления астенического варианта дефицитарных расстройств у больных основной группы включали притупленный эмоциональный резонанс в беседе, сглаженность мимических реакций, сниженный уровень опрятности, избегание нагрузок и ответственности, склонность полагаться на помощь родственников в решении практических вопросов, легкое возникновение аффекта растерянности и избегающее поведение при незначительных жизненных неурядицах. Дефицитарная симптоматика в рамках апато-абулического варианта проявлялась нивелированностью мимических и эмоциональных реакций, формальной опрятностью, отсутствием эмоционального резонанса в отношениях с родственниками, выраженным снижением интересов и побуждений, исключавшим возможность трудовой деятельности и затруднявшим адаптацию в быту, отсутствием конкретных планов на будущее, атактическим мышлением со склонностью к резонерским высказываниям. Проявления астенического и апато – абулического вариантов дефицитарных расстройств значительно утяжелялись при наличии депрессивной симптоматики. Психопатоподобный вариант дефицитарных расстройств проявлялся вычурностью внешнего вида, эмоциональной холодностью к близким, безразличностью к реальным проблемам, погруженностью в малопонятную для окружающих сверхценную деятельность. Данные пациенты изучали психологическую литературу, активно участвовали в деятельности различных религиозных объединений, охотно посещали существующий при диспансере дискуссионный клуб. Псевдоорганический вариант дефицитарных расстройств проявлялся снижением кратковременной памяти и концентрации внимания, повышенной утомляемостью в беседе, эмоциональной гиперестезией (в противовес сглаженности эмоциональных реакций при иных вариантах дефицитарных расстройств), сочетающимися с признаками падения энергетического потенциала (несостоятельность в решении повседневных бытовых проблем, избегание нагрузок и ответственности, ограниченность круга интересов заботой о состоянии здоровья, отсутствие реальных планов на будущее). Выводы. Больные параноидной шизофренией с коморбидной АГ отличаются от общей популяции пациентов с параноидной шизофренией достоверно большим возрастом и большим стажем заболевания. При этом не удалось выявить взаимосвязей между риском развития АГ у пациентов с параноидной шизофренией и большей либо меньшей прогредиентностью шизофрении. По-видимому, в данной выборке АГ формируется не по психосоматическим механизмам, а является генуинной либо возникает в связи с нейроэндокринной перестройкой в период кризиса обратного развития. Клинические проявления параноидной шизофрении, коморбидной с артериальной гипертензией характеризуются большей остротой состояния, достоверно большей частотой ведущей параноидной симптоматики, достоверно большей распространенностью псевдоорганического варианта дефицитарных расстройств, достоверно большей выраженностью симптомов тревоги, симптомов депрессии, нейрокогнитивного дефицита.
×

About the authors

S N Podvigin

A V Budnevsky

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

References

  1. Буртанов И.Н., Тахавеева Ф.Р., Калиогратов В.А. Постарение населения как фактор повышенного риска заболеваемости // Общественное здоровье и здравоохранение. 2006. № 2- С. 14-15.
  2. Сукиасян С.Г., Маргарян С.П., Манасян Н.Г., Гамбарян А.А., Киракосяи А.Л., Погосян А.Р. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных, выявленных в общемедицинской сети Армении // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2007. Т. 107. № 10. С. 65-70.
  3. Шальнова С.А. и др. // Российск. кардиол. журнал.- 2006.- № 4.- С. 45-50
  4. Lieberman J.A. et al. // N. Engl. J. Med.- 2005.- Vol. 353, № 12.- P. 1209-1223

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies