PARTICULARITIES OF THERAPY AND REHABILITATION FOR PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE WITH ACCORDING PATHOLOGY

Full Text

Актуальность. ХОБЛ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющих значительную медико-социальную проблему. В последние годы распространенность ХОБЛ заметно возросла во многих странах мира; сформировалась отчетливая тенденция роста количества тяжелых форм заболевания и уровня смертности; сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов [3, 10]. Анализ вышеуказанных неблагоприятных тенденций, проведенный многими исследователями, показал, что их наличие может быть объяснено плохим контактом медицинского персонала с больным, низкой степенью восприимчивости советов врача и уровнем знаний о своем заболевании, а также неумением пользоваться полученной информацией на практике [5, 8]. Как следствие этого в основных отечественных и международных руководствах по диагностике и лечению ХОБЛ первым пунктом ведения больных, как правило, является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью [8, 10]. Кроме того, образование можно рассматривать как новую нетрадиционную форму психологической и психотерапевтической помощи, являющейся неотъемлемой частью ведения данной категории пациентов [7]. Физические тренировки занимают не менее важное место в реабилитации больных ХОБЛ, поскольку физические нагрузки являются для большинства из них фактором, усугубляющим течение заболевания; с другой стороны, ограничение физической активности способствует увеличению распространенности ХОБЛ и ее тяжести [3, 8]. Комплексный подход к организации реабилитации данной категории пациентов, ключевыми моментами которой являются образовательные программы и физические тренировки, позволяет повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, восстановить социальный и профессиональный статус, улучшить КЖ, снизить уровень смертности [7, 9]. Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокая встречаемость сочетания ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии, в частности, артериальной гипертензией (АГ) (6,8-76,3%), причем подчеркивается наличие многочисленных и сложных патогенетических связей между ними, приводящих в большинстве случаев к возникновению феномена взаимоотягощения, который может служить ограничительным фактором в достижении стабилизации ХОБЛ и снижать вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни [1, 2, 4, 6, 8, 10]. Однако «закономерность» такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены недостаточно, а полученные результаты часто противоречивы. Практически отсутствуют исследования, базирующиеся на комплексной оценке влияния ГБ на соматический и психологический статус пациентов с ХОБЛ; многие из них остаются на уровне научных разработок, имеющих несомненное значение для клиники, но в практической деятельности врачей мало учитываемых и используемых. В доступной нам современной литературе мы не нашли работ, оценивающих эффективность комплексных лечебно-реабилитационных программ у больных ХОБЛ, разработанных с учетом сопутствующей ГБ. Цель данного исследования – повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ. Материалы и метод исследования. Клиническая часть работы выполнена на базе пульмонологического отделения МУЗ ГКБ №1 (СМП) и городской пульмонологической школы г. Воронежа. В исследование включено 60 человек (47 мужчин, 13 женщин) с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии в сочетании с ГБ II стадии в возрасте от 45 до 65 лет, составивших 1-ю группу, и 30 человек (23 мужчины, 7 женщин) с аналогичным диагнозом ХОБЛ в возрасте от 45 до 65 лет, составивших 2-ю группу. Из 1-й группы сформировано 2 подгруппы, сопоставимые по ряду социально-демографических показателей; 1-ю подгруппу составили 30 человек, которые наряду со стандартной медикаментозной терапией прошли курс реабилитации; 2-ю подгруппу - 30 человек, которым была назначена стандартная медикаментозная терапия. С учетом международного и отечественного опыта разработана комплексная реабилитационная программа для больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ, ключевыми моментами которой являлись образование пациентов и физические тренировки. Образовательная часть программы включала следующие мероприятия. Обучение в «Пульмо-школе» – цикл занятий из пяти семинаров средней продолжительностью 1 ч 30 мин, проходивших в течение одной недели. Четыре семинара были посвящены вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики ХОБЛ, информации о вреде курения, а также принципам самоведения; один семинар - теме ГБ. Печатные материалы для пациентов: образовательные брошюры и листовки, посвященные ключевым вопросам ХОБЛ и ГБ. Консультации с целью реализации индивидуального подхода при решении проблем каждого пациента и (в случае необходимости) коррекции лечебно-профилактических мероприятий. Телефонная информационная линия «Пульмо-помощь» – возможность связаться по телефону с исследователем с целью оперативного получения информации и помощи относительно ХОБЛ и ГБ. Для осуществления программы физических тренировок были разработаны комплексы лечебной гимнастики (ЛГ) для больных ХОБЛ с учетом сопутствующей ГБ и методические рекомендации по их выполнению. 30-дневный курс ЛГ проводился после обучения в «Пульмо-школе». Было проведено комплексное исследование соматического и психологического статуса пациентов с использованием пречисленных ниже методик. Качественная оценка клинических симптомов ХОБЛ осуществлялась с помощью визуально-аналоговой шкалы. Толерантность к физической нагрузке определялась по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». Психологические методы обследования включали оценку реактивной (ситуативной) (Тр) и личностной (активной) (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, а также оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г.И. Балашовой. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±SD, где М – выборочное среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический – Spearman. Полученные результаты и их обсуждение. Обследование лиц 1-й и 2-й группы выявило достоверные различия по исследуемым показателям. Количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных 1-й группы было в 3 и 1,7 раза больше соответственно. Выявлена большая выраженность основных клинических проявлений ХОБЛ у пациентов с микст-патологией. Так, одышка и кашель беспокоили их в 2,5 и 1,7 раза больше соответственно; затруднение отхождения мокроты, нарушение сна и общего самочувствия в большей степени были характерны для больных ХОБЛ в сочетании с ГБ. Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к физической нагрузке у больных с сочетанной патологией по сравнению с больными без ГБ (367±9,1 и 402±7,6 соответственно, p< 0,05). Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных с микст-патологией имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными ХОБЛ без изучаемой сопутствующей патологии (табл. 1). Таблица 1. Показатели ФВД в исследуемых группах Показатели 1-я группа, n=30 2-я группа, n=30 ЖЕЛ,% 80,46±2,7 89,24±3,1* ФЖЕЛ,% 77,86±2,4 84,15±3,0* ОФВ1,% 65,25±2,3 71,69±2,1* ОФВ1/ФЖЕЛ,% 61,35±2,2 67,98±2,2* ПОС,% 56,05±2,5 64,39±2,9* МОС25,% 54,35±2,1 62,42±2,4* МОС50,% 44,38±2,3 52,88±2,5* МОС75,% 46,63±1,9 54,44±2,8* Прирост ОФВ1,мл 69,8±2,1 74,6±2,5* Примечание. * – р<0,05 – различия между группами являются достоверными Более высокие значения Тр, Тл и УД у лиц 1-й группы (44,9±5,8; 47,1±5,2; 41,8±7,5 и 38,6±4,8; 41,9±6,9; 35,8±6,5 соответственно, p< 0,05) свидетельствуют о негативном влиянии ГБ на психологический статус данной категории пациентов. И в 1-й и 2-й группе диагностировалась высокая частота заболеваний верхних дыхательных путей (76,7 и 73,3% соответственно), что в большинстве случаев способствует более частому, тяжелому и длительному обострению основного заболевания [3, 5, 8, 10]. Более высокий уровень тревожности и депрессии как результат взаимодействия физических, психических и социальных компонентов делает пациентов с сочетанной патологией более уязвимыми к психоэмоциональным стрессам, затрудняя их психологическую и биологическую защиту и способствуя утяжелению течения ХОБЛ с возможным возникновением устойчивости к проводимой терапии. Кроме того, так называемая «пульмоногенная» АГ, многими авторами рассматриваемая как проявление ГБ, также способна утяжелять течение ХОБЛ, а прогрессирующее течение ХОБЛ, в свою очередь, способно усугубить течение сопутствующей ГБ, приводя к формированию «порочного круга». В результате применения комплексной реабилитационной программы у больных с сочетанной патологией через 12 месяцев наблюдения выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о выраженных благоприятных изменениях соматического и психологического статуса данной категории пациентов, тогда как у больных, которым была назначена только стандартная медикаментозная терапия, отмечена отрицательная динамика ряда показателей (исходные значения в исследуемых подгруппах достоверных различий не имели). Так, в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации, снизилось количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ (табл. 2). Таблица 2. Динамика количества обострений и госпитализаций в исследуемых подгруппах. Показатели 1-я подгруппа, n=30 2-я подгруппа, n=30 до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев Обострения 3,6±0,7 2,0±0,5* 3,4±0,6 3,5±0,7 Госпитализации 1,9±0,6 1,0±0,5* 1,8±0,6 1,9±0,7 Примечание. * – р<0,05 – различия между подгруппами являются достоверными После курса реабилитации пациенты отметили уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ (табл. 3). Таблица 3. Показатели основных клинических проявлений ХОБЛ в исследуемых подгруппах Симптомы, баллы 1-я подгруппа, n=30 2-я подгруппа, n=30 до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев Одышка 5,9±1,1 2,6±0,5* 6,0±1,2 5,7±1,4 Кашель 4,9±0,9 2,4±0,6* 5,1±0,8 5,6±1,1 Отхождение мокроты 4,2±1,0 2,4±0,7* 4,1±0,9 4,3±0,8 Нарушение сна 6,1±0,8 3,2±0,6* 6,2±1,1 6,4±0,8 Общая слабость 5,9±0,9 3,1±0,7* 5,8±0,8 5,7±0,9 Примечание. * – р<0,05 – различия между подгруппами являются достоверными Анализ данных ТШХ выявил положительную динамику толерантности к физической нагрузке в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации (табл. 4). Таблица 4. Динамика толерантности к физической нагрузке в исследуемых подгруппах. Показатели, м 1-я подгруппа, n=30 2-я подгруппа, n=30 до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев ТШХ 367±9,1 414±8,6* 368±8,2 370±7,7 Примечание. * – р<0,05 – различия между подгруппами являются достоверными Нужно также отметить, что анализ ФВД через 12 месяцев не выявил достоверных различий ее показателей (табл. 5). Таблица 5. Показатели ФВД в исследуемых подгруппах. Показатели 1-я подгруппа, n=30 2-я подгруппа, n=30 до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев ЖЕЛ,% 80,46±2,7 81,81±2,8 80,54±2,9 78,39±2,6 ФЖЕЛ,% 77,86±2,4 78,75±2,3 77,64±2,3 75,44±2,8 ОФВ1,% 65,25±2,3 66,26±1,8 65,32±2,4 64,41±2,1 ОФВ1/ФЖЕЛ,% 61,35±2,2 62,13±1,4 61,20±2,7 60,88±1,9 ПОС,% 56,05±2,5 57,11±2,2 55,75±2,8 55,66±2,7 МОС25,% 54,35±2,1 56,44±2,1 53,95±2,3 52,16±2,4 МОС50,% 44,38±2,3 45,25±2,3 44,08±2,5 42,78±2,2 МОС75,% 46,63±1,9 47,39±2,5 46,13±2,1 45,41±2,3 Прирост ОФВ1,мл 69,8±2,1 70,3±2,4 70,1±2,5 70,1±2,3 Положительные изменения психологического статуса состояли в снижении не только уровня Тр (44,9±5,8 и 34,7±6,2 соответственно), но и Тл и УД (47,1±5,2 и 43,2±6,3; 41,8±7,5 и 36,9±4,9 соответственно), причем ни у одного пациента не зафиксированы высокие значения Тр, тогда как до начала реабилитационного курса данная категория доминировала (70,0%); 23,3% составили лица с низкой Тр (до реабилитации они отсутствовали); на 23,3% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл; депрессия не была диагностирована ни у одного пациента, а до начала курса реабилитации лица с легкой депрессией ситуативного (невротического) генеза составляли 16,7%. Выводы. Результаты исследования позволяют сделать вывод о наличии негативного влияния ГБ на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с ХОБЛ: уменьшению количества обострений ХОБЛ, снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности, снижению выраженности основных клинических проявлений ХОБЛ, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению психосоциальной адаптации пациентов данной категории. Необходимо использовать комплексные реабилитационные программы, дифференцированные в зависимости от характера сопутствующей соматической патологии с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса, улучшения КЖ данной категории пациентов и снижения материальных затрат, связанных с ХОБЛ.

About the authors

S A Kozhevnikova

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

Email: svetlana_erilova@mail.ru

A V Budnevsky

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

V O Lukashev

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

A V Razvorotnev

References