PROTEOMNY RANGE OF URINE AND QUALITY OF SELF-CHECKING OF THE DIABETES MELLITUS OF 1 TYPE AT CHILDREN

Abstract


Numerous clinical trials showed that improvement of glycemic control causes appreciable depression of risk of micro and macrovascular complications of a diabetes mellitus, including development of a diabetic nephropathy. The purpose of work children had a studying influence of quality of self-checking of a diabetes mellitus of 1 type on a functional condition of a nephron, determined by a proteomny profile of urine. Materials and methods. 308 patients with a diabetes mellitus of 1 type were examined. Depending on quality of self-checking (regularity of administration of insulin, control of a glycemia, keeping of a diet and regimen of exercise stresses) 4 groups of patients were allocated: from self-checking, unsatisfactory to excellent quality. Uroproteinogramma are studied by method of the automated electrophoresis in gradient 8 - 25% poliakrilamidny gel. Results. The beneficial effect of good self-checking on the course of diabetes was confirmed: the inverse correlation relation between the level of self-checking and a glycemia, a lipidemiya, average digits of arterial blood pressure, existence of a proteinuria in all-clinical analyses of urine and other indicators was established. At the same time the analysis of structure уропротеинограмм at patients with a diabetes mellitus of 1 type depending on the level of control didn't show any significant differences of an albuminous profile of urine. The conducted research of a condition of a nephron confirms a possibility of development of a diabetic nephropathy even at excellent self-checking of a disease.

Актуальность. Диабетическая нефропатия является одной из ведущих причин хронической почечной недостаточности во многих странах Европы и Америки [4]. В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают латентно без каких-либо субъективных и объективных симптомов. Рутинные методы лабораторной диагностики, используемые в повседневной клинической практике, не дают возможности выявлять ранние стадии диабетической нефропатии, когда экскреция альбумина с мочой остается нормальной. Появление персистирующей протеинурии свидетельствует уже о необратимой стадии диабетической нефропатии, когда остановить гломерулосклероз невозможно, возможно лишь замедление темпов прогрессирования хронической болезни почек. Дебют инсулинозависимого сахарного диабета (СД1) чаще наблюдается в детском возрасте, дебют клинической стадии диабетической нефропатии - во взрослом. Поэтому закономерности возникновения и развития почечной патологии следует изучать у детей. В недавнем исследовании уропротеинограмм у детей с сахарным диабетом 1 типа (СД1) с помощью метода автоматизированного электрофореза были показаны возможности оценки функционального состояния почек на основании анализа белкового профиля мочи [1]. При наличии протеинурии в общеклинических анализах (при клинической стадии диабетической нефропатии) в 100% случаев определялись патологические типы уропротеинограмм, представленные преимущественно смешанной протеинурией, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс, как клубочков, так и канальцев нефрона. При отсутствии белка в общеклинических анализах мочи более чем в половине процентов случаев белковые профили мочи больных СД 1 были патологическими. Главным фактором, определяющим развитие и прогрессирование диабетических микроангиопатий, является длительность гипергликемии. Еще более четверти века назад многочисленные международные клинические исследования продемонстрировали, что улучшение гликемического контроля обусловливает значительное снижение риска микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета [9]. В крупнейшем исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) по контролю инсулинозависимого сахарного диабета и его осложнений в группе интенсивного контроля гликемии было продемонстрировано снижение риска развития нефропатии на 50%. Эффективность лечения диабета и его осложнений напрямую зависит от настроенности пациентов к самоконтролю: контролю гликемии, соблюдению диеты, дозированным физическим нагрузкам. Целью работы было изучение протеомного профиля мочи, отражающего функциональное состояние нефрона, в зависимости от качества самоконтроля сахарного диабета 1 типа у детей. Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились 308 пациентов с сахарным диабетом I типа в возрасте 5 - 17 лет, мальчиков/девочек - 156/152, наблюдавшихся в 1995 - 2006 г.г. в областной детской клинической больнице № 1 г. Воронежа. Почти 90% детей были препубертатного и пубертатного возраста (старше 7 лет). Все пациенты ежегодно проходили клинико-лабораторное обследование, было проанализировано 578 карт больных с диабетом и проведена оценка самоконтроля, под которым подразумевали качество участия пациентов в лечении СД1: контроль гликемии, регулярность введения инсулина, соблюдение диеты и режима физических нагрузок. Количество белка мочи измеряли турбидиметрическим методом с сульфосалициловой кислотой. Качественный состав белка мочи (n=448) был изучен у 243 больных (у большинства неоднократно) методом автоматизированного электрофореза в градиентном 8 - 25% полиакриламидном геле с детергентом додецилсульфатом натрия на аппарате PhastSystem, (фирмы Pharmacia, Швеция). Разрешающая способность метода - 0,3 мг/л. Контрольную группу составили 20 здоровых детей от 3 до 16 лет. Белковый профиль мочи у детей контрольной группы был представлен изолированной экскрецией альбумина до 26 мг/л - физиологическим типом уропротеинограмм. Маркерами клубочковой протеинурии являются белки с молекулярной массой более 60 кДа (альбумин, пре- и постальбумины, трансферрин, гаптоглобин, димерный альбумин, иммуноглобулин G). Маркерами канальцевой протеинурии являются белки с молекулярной массой менее 60 кДа (рибонуклеаза, лизоцим, β2-микроглобулин, легкие цепи IgG, α1-микроглобулин, α1-кислый гликопротеид). Присутствие в уропротеинограмме клубочковых и канальцевых протеинов свидетельствовало о смешанной протеинурии. При статистической обработке результатов для определения достоверности различий среднеарифметических и частотных показателей использовали критерий t Стьюдента, критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Полученные результаты и их обсуждение. В зависимости от качества самоконтроля (регулярность введения инсулина, контроль гликемии, соблюдение диеты и режима физических нагрузок) было выделено 4 группы больных: I группа - с неудовлетворительным самоконтролем, n=51; II - c удовлетворительным, n=217; III - с хорошим, n=276; IV - с отличным качеством самоконтроля, n=34. Характеристика больных приведена в таблице 1. Таблица 1. Характеристика больных СД1 в зависимости от уровня самоконтроля Показатели I группа n=51 II группа n=217 III группа n=276 IV группа n=34 Возраст, лет М±m 13,21±0,39 13,07±0,19 12,08±0,20 13,68±0,90 Стаж СД1, лет, М±m 5,09±0,44 4,60±0,18 4,39±0,21 5,15±0,47 Б/х ан.крови, М±m: общ.белок, г/л холестерин, мМ/л В-липопр-ды, мг% Мочевина, мМ/л Креатинин, мг% Глюкоза, мМ/л миним. максим. 73,09±1,40 5,72±0,26 598,8±35,2 5,29±0,27 0,96±0,04 9,13±0,65 20,14±0,69 71,85±0,51 4,81±0,09 425,2±9,52 5,38±0,10 0,91±0,01 7,63±,27 17,84±0,30 71,97±0,53 4,73±0,08 404,5±8,63 5,20±0,08 0,89±0,01 6,82±0,22 15,74±0,32 73,60±1,28 4,53±0,29 412,0±25,2 5,38±0,42 0,97±0,03 5,44±0,65 14,22±0,98 АД, мм рт.ст., М±m систолич. диастолич. 114,2±2,68 71,8±2,27 110,5±0,96 67,8±0,78 109,5±0,82 67,4±0,68 104,38±2,92 65,0±2,37 КОК, мл/мин/1,73 М±m 146,9±17,3 168,2±9,7 151,1±6,7 155,6±17,37 Изменения на гл.дне, n - % 31 - 60,78 70 - 32,25 97 - 35,14 11 - 32,35 Изменения на ЭКГ, n - % 25 - 49,02 51 - 23,50 75 - 27,17 11 - 32,35 Потребность в инсулине, Ед/кг 0,88±0,03 0,83±0,01 0,77±0,01 0,76±0,04 Больные в выделенных группах были сопоставимы по возрасту и стажу СД1. Средний возраст исследованных больных 12 - 13 лет и стаж диабета 4,5 - 5 лет отражали период становления диабетической нефропатии. Серьезным биологическим и психоэмоциональным изменениям в организме подростков часто сопутствовало лабильное течение диабета, связанное с несоблюдением принципов самоконтроля и нарушению режимов инсулинотерапии. Уровень самоконтроля оказывал влияние на большинство изучаемых показателей. Обратная корреляционная зависимость была установлена между гликемией и уровнем самоконтроля (r=-0,73, р=0,008); изменения минимального и максимального уровня гликемии во время нахождения в стационаре в исследованных группах больных представлены на рисунке 1, различия между группами были достоверны (р<0,05-0,001). Рис. 1. Уровень гликемии в исследованных группах больных СД1. У пациентов 1 группы (с неудовлетворительным уровнем самоконтроля) концентрация в крови холестерина, β-липопротеидов была значимо выше по сравнению с 2й - 4й группами (р<0,05-0,001). Липидному профилю у больных с сахарным диабетом придается большое значение. И, хотя большинство исследований относится к диабету 2 типа, несомненна роль дислипидемии в развитии микро- и макроангиопатий у больных с СД1 [6, 7, 10]. Несмотря на то, что концентрация холестерина и β-липопротеидов превышали нормативы всего в 15% случаев, корреляционная зависимость слабой силы наблюдалась между гликемией и концентрациями холестерина (r=0,20) и β-липопротеидов (r=0,38), р<0,05. Между уровнем самоконтроля и концентрациями холестерина и β-липопротеидов получена обратная корреляционная зависимость (теснота связи слабая), r=-0,17-0,26; р<0,05. Показатели артериального давления (систолического, диастолического) с увеличением оценки по самоконтролю планомерно уменьшались, однако достоверные различия были выявлены только между Iой и IVой группами пациентов. Изменения на глазном дне и на ЭКГ достоверно чаще наблюдались у пациентов Iй группы по сравнению с остальными (р<0,05). С улучшением контроля значимо уменьшалась потребность в инсулине (r=-0,5, p=0,045), табл. 1. У детей IV группы (с отличным самоконтролем), по сравнению с остальными, достоверно чаще определялось состояние субкомпенсации (р=0,00001; ОР=16,97; ДИ 7,47 - 38,57). С улучшением самоконтроля достоверно уменьшались эпизоды декомпенсаций с кетозом (р<0,05-0,001), рис. 2. Рис. 2. Стадии СД1 в исследованных группах больных, %. Протеинурия в общеклинических анализах наблюдалась почти у половины (47,06%) пациентов Iй группы, что было значимо чаще и по частоте, и по концентрации по сравнению с другими группами (р<0,05), в которых протеинурия наблюдалась в 31,34% - 26,47% случаев, табл. 2. Патологическая бактериурия определялась достоверно чаще у больных с неудовлетворительной оценкой по контролю СД1 по сравнению другими группами (50,98% против 6,45 - 0%, р<0,001). Таблица 2. Характеристика мочевого синдрома в исследованных группах больных СД1 Показатели I группа n=51 II группа n=217 III группа n=276 IV группа n=34 Белок мочи n - % г/л, М±m 24 - 47,06 0,472±0,12 68 - 31,34 0,155±0,02 81 - 29,35 0,373±0,13 9 - 26,47 0,183±0,09 Снижение ф-ции концентрирования n - % 19 - 37,25 92 - 42,40 99 - 35,87 10 - 35,71 Бактериурия (патологич.), n - % 26 - 50,98 14 - 6,45 17 - 6,16 - Сопоставление клинико-лабораторных показателей в настоящем исследовании свидетельствовало о значимой эффективности самоконтроля диабета у детей. На момент исследования белкового профиля мочи в большинстве случаев протеинурия в общеклинических анализах мочи отсутствовала - 77,78% - 88,89%. Был проведен анализ 448 уропротеинограмм: 36 в I-й группе, 154 во II-й, 221 в III-й и 27 в IV-й. Средние цифры концентрации белка мочи и частота протеинурии, определяемые в общеклинических анализах, представлены на рисунке 3. Значимо различались только показатели протеинурии у пациентов III и IV групп (р<0,05). Результаты анализа уропротеинограмм представлены на рисунке 4. Рис. 3. Частота и величина протеинурии в исследованных группах больных СД1 на момент исследования уропротеинограмм. Результаты анализа уропротеинограмм представлены на рисунке 4. Рис. 4. Частота встречаемости различных типов протеинурии в исследованных группах больных СД1. Использованные сокращения: физиол. - физиологический, клубоч. - клубочковый, канал. - канальцевый. Как видно из рисунка 4, частота встречаемости физиологической протеинурии у больных 5й группы (с отличным самоконтролем) была наименьшей (25,93% против 30,56% - 39,37%), смешанный тип протеинурии наблюдался одинаково часто во всех исследованных группах (37,56% - 44,81%) без достоверных различий друг с другом. По отношению к частоте встречаемости выделенных типов протеинурии значимых различий не наблюдалось. Оценку качественного состава белка мочи целесообразно проводить отдельно при отсутствии белка в общеклинических анализах мочи и при его наличии, что было показано в нашем недавнем исследовании [1]. Поэтому ожидаемым результатом было бы то, что у пациентов IV группы (с отличным самоконтролем), у которых частота определяемой общеклиническим методами протеинурии была наименьшей, частота встречаемости физиологического типа протеинурии должна была бы быть наибольшей. Однако, полученные в настоящем исследовании результаты протеомных профилей мочи у детей в зависимости от уровня самоконтроля СД1 свидетельствуют об отсутствии различий в типах протеинурии. Не было различий и при отдельном анализе степеней дисфункции клубочков и канальцев нефрона при отсутствии белка в анализах мочи и при его наличии у пациентов с различным качеством самоконтроля диабета. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что осложнения при сахарном диабете имеются как у пациентов с нормальной экскрецией альбумина, так и с повышенной, а также то, что микроальбуминурию нельзя рассматривать как маркер других микроангиопатий [8]. Настоящее исследование подтверждает возможность развития изолированной нефропатии даже при отличном самоконтроле заболевания и отсутствии изменений со стороны большинства клинико-лабораторных показателей. В последние годы повышенное внимание уделяется изучению генетической обусловленности СД1, а также иммунным механизмам поражения нефрона [2, 3, 5]. Протеомный профиль мочи позволяет выявлять признаки диабетической нефропатии еще при небольшом стаже заболевания при отсутствии изменений клинико-лабораторных показателей, что может отражать генетическую обусловленность поражения почек. Возможно, такая предрасположенность проявляется индивидуальной низкой резистентностью почечной ткани к гипергликемии. Выводы. Изучение протеомного профиля мочи относится к приоритетным направлениям биомедицинских исследований. Протеомные технологии позволяют не только осуществлять раннюю диагностику нефропатий, но и дают возможность мониторировать эффективность лечения и самоконтроля сахарного диабета. Проведенное исследование состояния нефрона в зависимости от уровня самоконтроля продемонстрировало развитие диабетической нефропатии даже у детей с отличным уровнем самоконтроля заболевания и при отсутствии изменений со стороны большинства клинико-лабораторных показателей. Патологический протеомный профиль мочи у пациентов с СД1 позволяет не только уточнить уровень поражения нефрона, но и может отражать генетическую предрасположенность к формированию почечной патологии и осуществлять персонализированный подход к пациентам.

N V Gabbasova

Voronezh State Medical University

  1. Габбасова Н.В. Исследование белкового спектра мочи у больных сахарным диабетом 1 типа / Н.В. Габбасова, Н.П. Куприна // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2008. - Т.87, № 5. - С. 11-16.
  2. Иммуногенетика сахарного диабета 1-го типа / P.A. Хаитов, Л.П. Алексеев, И.И. Дедов, A.И. Болдырева, М.В. Шестакова, Д.Ю. Трофимов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова // Иммунология. - 2008. - Т. 29, № 4. - С. 233-237.
  3. Клиническая значимость определения HLA-DRB1-генотипов, ассоциированных с предрасположенностью или устойчивостью к сахарному диабету 1 типа, в различных этнических группах России / Л.П. Алексеев, И.И. Дедов, Р.М. Хаитов, М.Н. Болдырева, М.В. Шестакова, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, С.А. Прокофьев // Сахарный диабет. - 2007. - № 2. - С. 2-5.
  4. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия: методическое руководство для врачей / М.Ю. Швецов [и др.] ; под ред. Е.М. Шилова. - Москва, 2012. - 83 с.
  5. Шамхалова М.Ш. Факторы тубулоинтерстициального поражения почек при сахарном диабете / М.Ш. Шамхалова, К.О. Курумова, М.В. Шестакова // Сахарный диабет. - 2009. - № 4. - С.61 - 64.
  6. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: прорывы в диагностике, профилактике и лечении / М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, М.Ш. Шамхалова // Клиницист. - 2007. - № 2. - С. 30-34.
  7. Nesto RW. Beyond low-density lipoprotein: addressing the atherogenic lipid triad in type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome. / RW. Nesto // Am J Cardiovasc Drugs. - 2005. - Vol. 5(6). - P. 379-87.
  8. Systematic review on urine albumin testing for early detection of diabetic complications / Newman DJ1, Mattock MB, Dawnay AB, Kerry S, McGuire A, Yaqoob M, Hitman GA, Hawke C. // Health Technol Assess. - 2005. - 9(30). P. iii-vi, xiii-163.
  9. The Diabetes Control and Complications Research Group: Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes control and Complications Trial. Kidney Int. - 1995. - Vol. 47. - P. 1703-1720.
  10. Usefulness of the triglyceride to high-density lipoprotein cholesterol ratio for predicting mortality risk in type 2 diabetes: role of kidney dysfunction. / Zoppini G, Targher G, Negri C, Stoico V, Gemma ML, Bonora E. // Atherosclerosis. - 2010. - Vol. 212 (1). - P. 287-91.

Views

Abstract - 3

PDF (Russian) - 2

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies