IMMUNNAYa TROMBOTsITOPENIYa U DETEY

Abstract

The features of the course and treatment of immune thrombocytopenia in children are considered. The primary, persistent and chronic forms of immune thrombocytopenia have been identified. A complete response to therapy was received in 52.5%, in 30% of cases an objective response was recorded and in 17.5% - no response. The risk factors for the formation of chronic ITP were identified.

Full Text

Актуальность. В последние годы отмечена тенденция к увеличению пациентов с геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопенией [1, 2]. Изменилась терминология и трактовка тромбоцитопенической пурпуры, в зависимости от ответа на терапию и длительности заболевания. Определенную озабоченность вызывает группа пациентов с персистирующей и хронической рефрактерной тромбоцитопенией. По современным международным рекомендациям экспертов термин идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в настоящее время не используется. Выделяют иммунную тромбоцитопению - immune thrombocytopenia, код по МКБ - 10: D69.3. Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) является приобретенным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся изолированной тромбоцитопенией в периферической крови менее 100 х109/л, при отсутствии признаков других заболеваний или состояний, сопровождающихся снижением количества тромбоцитов, таких как врожденный Tar -синдром, апластическая анемия, гемобластозы [3, 4, 5]. По длительности течения ИТП классифицируется на впервые выявленную при продолжительности заболевания менее 3 месяцев; персистирующую, продолжающуюся от 3 до 12 месяцев и хроническую форму, длящуюся более 12 месяцев [6]. Целью работы явилось исследование особенностей течения и результатов лечения ИТП в зависимости от возраста и вида терапии. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ особенностей клинического течения и лечебных эффектов различных линий терапии с позиций современных концепций определения иммунной тромбоцитопении, терминологии в классификации, иммунотерапии, ответа на лечение. В исследование включены 40 пациентов с ИТП в возрасте от 1 года до 17 лет, наблюдавшихся в отделении детской гематологии и онкологии с 2000 по 2014 г. Проведен анализ геморрагического синдрома у детей с ИТП в зависимости от возраста и вида терапии. Средний возраст пациентов составил 7,1 года. Соотношение мальчики /девочки было 16/24. В соответствии с клиническим рекомендациями ВОЗ и ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева оценивали тяжесть и продолжительность течения ИТП [6, 7]. По ответу на лечение выделяют полный ответ при количестве тромбоцитов более 100х109/л при отсутствии кровоточивости, ответ или объективный ответ констатируют при количестве тромбоцитов более 30х109/л или двукратном их повышении по сравнению с начальным уровнем до лечения при отсутствии кровоточивости. Отсутствием ответа считают количество тромбоцитов менее 30 [6, 7]. Полученные результаты и их обсуждение. В дебюте заболевания у 32 детей имел место геморрагический синдром в виде кровотечений из слизистых (16), носовых (15), маточных (1). Степень снижения количества тромбоцитов варьировала от единичных до 90,0х 109/л. У 2 пациентов тромбоцитопения была ниже 50 тысяч. Первичная ИТП была диагностирована у 21(52,5%), персистирующая - у 10 (25%), хроническая - у 9(23,5%) пациентов (рисунок 1). Рис. 1 Формы ИТП у детей Всем пациентам проведена традиционная гемостатическая терапия в соответствии со степенью выраженности геморрагического синдрома [8, 9]. Терапию первой линии (кортикостероиды в стандартных дозах) получили 24 ребенка, 22 из них продемонстрировали полный и объективный ответ (табл. 1). Однако12 пациентам потребовалось увеличение дозы гормона (от 1-2 мг/кг преднизолона в день до 4-5 мг/кг метилпреднизолона), проведение пульс-терапии дексаметазоном в доэе 20 мг/м2, а двум из них даже введение внутривенного иммуноглобулина G в дозе 1,0 г/кг [9, 10]. Семь пациентов не ответили на терапию первой линии. С внутривенного введения иммуноглобулинов G в дозе от 0,4 до1.0 г/кг в сутки в течение 3-5 дней начали лечение 14 пациентов. Положительный объективный ответ констатирован в девяти случаях. Следует отметить, что в эту группу вошли преимущественно дети раннего возраста, показавшие положительные тесты на вирусы (парвавирус 19, ВЭБ, ЦМВ) и паразитарные инфекции (токсоплазмы, лямблии, описторхоз, токсокара, хламидии). Длительные инфузии высоких доз внутривенного иммуноглобулина G пациенты переносили удовлетворительно. Введение реоферона сопровождалось выраженным гриппоподобным синдромом с высокой лихорадкой и не давало положительного эффекта, о чем также свидетельствуют некоторые данным литературы [11]. Хеликобактерная инфекция была выявлена в 10% случаев у пациентов, сформировавших хроническую ИТП. В двух случаях рефрактерной или хронической ИТП (одной пациентке вследствие отсутствия эффекта от терапии первой линии, второму - после неэффективной консервативной терапии и спленэктомии проводилось лечение агонистами тромбопоэтиновых рецепторов, что дало объективный ответ с кратковременным повышением тромбоцитов, что согласуется с нашими ранними исследованиями и данными литературы [9, 12]. Таблица 1. Препараты, используемые в терапии ИТП Препарат Число пациентов абс. (%) Ответ абс. Преднизолон 24 (60%) 22 Дексаметазон 9 (22,5) 7 Метипред 3 (7,5%) 3 Иммуноглобулины 14 (35%) 9 Реоферон 2 (4,8%) 0 Ритуксимаб 1 (2,4%) 0 Энплейт 2 (4,8%) 2 Основываясь на современных концепциях стандартизации, терминологии определения первичной ИТП и критериев оценки результатов лечения иммунной тромбоцитопении взрослых и детей, можно отметить, что полный ответ на терапию первой линии с повышением тромбоцитов в диапазоне от 100 х109/л до 334 х109/л документирован у - 22 пациентов, объективный ответ при тромбоцитах 90х1009/л констатирован у 12, отсутствие ответа наблюдали у 7 пациентов при максимальном количестве тромбоцитов - 38x1009/л (табл. 2). Таблица 2. Ответ на лекарственную терапию ИТП Ответ на терапию Число пациентов абс. (%) Максимальное количество тромбоцитов (х109/л) Полный ответ 21 (52,5%) 120- 334 Ответ 12 (30%) 90-119 Отсутствие ответа 7 (17,5%) 10-38 Следует отметить, что у детей раннего возраста с ИТП, показавших положительные тесты на персистенцию вирусов (герпес, ВЭБ, ЦМВ), целесообразнее отдавать предпочтение введению в/в иммуноглобулинов в качестве первой линии терапии вплоть до специфических - цитотект при ЦМВ персистенции. Из 7 пациентов, не ответивших на терапию, 5 получали препараты 2-ой линии, эти дети заболели в возрасте 2-3 лет, имели сопутствующие заболевания и сформировали хроническую рефрактерную форму ИТП. Выводы. Основным видом лечения ИТП является терапия первой линии кортикостероиды и иммуноглобулины. Фактором риска формирования хронической формы заболевания может быть дебют заболевания в раннем возрасте, сопутствующие вирусные инфекции и отсутствие ответа на инициальную терапию. Перспективным методом лечения персистирующей и хронической ИТП представляется применение стимуляторов тромбоцитопоэза.