CONTUSION OF THE EYEBALL IN EMERGENCY MEDICINE

Full Text

Актуальность. Контузия глаза - повреждение органа зрения, наносимое глазу предметом большой площади и высокой кинетической энергии [1, 2, 9]. Из тупых трав глаза чаще всего встречаются контузии: они составляют 33 % всех травм и по тяжести занимают второе место после проникающих ранений [8]. Основной составляющей взрослого населения с данной патологией (до 70%) являются люди трудоспособного возраста - 18- 45 лет (63%), преимущественно мужского пола (78%). Между тем, именно данная патология глаза может приводить к снижению зрения, гибели глаза, инвалидизации больных по зрению до 24,7-33% среди всех травм глаза, учитывая это обстоятельство, можно говорить о важном социальном значении данной проблемы [7]. Классификация закрытых травм глаза: Согласно федеральным клиническим рекомендациям ассоциации врачей-офтальмологов, закрытые травмы глаза классифицируются: По типу сохранности фиброзной капсулы: А - контузия, (ушиб) содержимого глазного яблока при сохранности его стенки; В - непрободные раны в фиброзной капсуле глазного яблока; С - непрободные раны с инородными телами в фиброзной капсуле глаза; D - смешанные случаи. По тяжести нарушения зрительных функций: 1-я степень visus > 0,5; 2-я степень visus 0,4 - 0,2; 3-я степень visus 0,1 - 0,02; 4- я степень visus < 0,02 - 1/∞ pr.l.certa; 5- я степень visus Vis = 0- 1/∞ pr.l.incerta [9, 12, 13, 14]. Одни и те же клинические проявления контузионного механизма могут встречаться при любом типе закрытой травмы глаза. Особую важность представляют контузии тяжелой степени, в результате такой травмы прогноз сомнительный, лишь небольшая часть пострадавших возвращается к труду. При этом может наблюдаться значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка, пропитывание роговицы кровью, тотальная гифема, разрыв склеры, обширный разрыв или отрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия, частичный (почти или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, переломы костей глазницы. Лечение составляет, как правило, более 2 месяцев в условиях стационара[1, 4, 5]. При крайне тяжелых контузиях прогноз неблагоприятный, и проявляется такая травма отсутствием зрения(0), размозжением глазного яблока, отрывом (разрывом, сдавлением в костном канале) зрительного нерва. Такая полная и необратимая утрата зрительных функций приводит к инвалидности по зрению. Анамнез заболевания, клиническая картина, тщательное офтальмологическое обследование и проведение современных методов диагностики имеют первостепенное значение в постановке диагноза закрытой травмы глаза. Стандартное офтальмологическое обследование при контузиях глаза, должно включать: визометрию, периметрию, тонометрию, осмотр глазного яблока в боковом освещении, биомикроскопию, исследование в проходящем свете, биомикроофтальмоскопию с использованием асферических линз 60 и 90 диоптрий, исследование с помощью трех/четырех-зеркальной линзы Гольдмана, оценку симптома Ф.В. Припечек, диафаноскопию. Несомненную роль в постановке диагноза и комплексной оценки состояния зрительного аппарата имеют ряд дополнительных высокотехнологичных методов обследования, таких как: В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию (УЗБМ), ультразвуковое доплеровское картирование глаза, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего и заднего сегментов глаза, рентгенографию, компьютерную томографию, электроретинографию, зрительные вызванные потенциалы, электрическую чувствительность, лабильность (или критическая частота исчезновения фосфена (КЧИФ)). В зависимости от совокупности патологических изменений в каждом конкретном клиническом случае, назначается лечение закрытой травмы глаза или только консервативное, или сочетание хирургического и консервативного компонента, при этом терапия может быть как местной, так и в комплексе с системной [1, 2, 3, 9]. Общие направления консервативной терапии ЗТГ: антибактериальная терапия; противовоспалительная терапия; антиоксидантная терапия; дегидратационная терапия; сосудистая терапия; регенеративная терапия; гипотензивная терапия. Хирургическое лечение включает этапы неотложной хирургии (1-3-и сутки с момента травмы); ранней реконструктивной хирургии (через 7-14 дней после ЗТГ) и поздней реконструктивной хирургии (более 30 дней после травмы) [1, 3, 9, 11]. Во все времена к самым тяжёлым травмам относились и относятся повреждения глаз, приводящие к резкому снижению зрения вплоть до полной его утраты, следствием чего может быть не только смена профессии, но и самая тяжёлая инвалидность[10]. Полученные результаты и их обсуждение. Клинический пример контузии крайне тяжелой степени. Пациент Р., 43 года. Жалобы: на отсутствие предметного зрения левого глаза. Из анамнеза: в апреле 2017 года получил закрытую травму левого глаза во время ДТП. Ранее лечился в частных медицинских центрах с проведением инъекций препаратов, без положительной динамики. Острота зрения не улучшалась. Больной обратился на кафедру офтальмологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Объективный статус: Vis OD= 1, 0; Vis OS= 0(ноль). Биомикроскопические и офтальмоскопические данные: OD - спокоен, оптические среды прозрачные, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды в ходе и калибре не изменены, периферические отделы без особенностей, OS - спокоен, посттравматический мидриаз, оптические среды прозрачные, глазное дно: отсутствие соска зрительного нерва , сосуды доходят до края углубления и исчезают, периферические отделы без особенностей. Для уточнения диагноза были применены дополнительные высокотехнологичные методы обследования. Оптическая когерентная томография проводилась на приборе RTVue-100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CA) в области ДЗН (протоколы ONH и 3D Disc) и макулы (протокол GCC) (см. рис.1,2,3,4) Рис. 1 Рис21. Рис. 4. Рис.3 На трехмерном изображении выявлено углубление (глубокая экскавация) на месте диска зрительного нерва (рис.3,4). В протоколе исследования параметров головки зрительного нерва (ONH) оценивали следующие показатели: отношение площади экскавации к площади ДЗН (C/D Area Ratio), площадь нейроретинального пояска (Rim area), расчетный объем нейроретинального пояска (Rim Volume) и среднюю толщину СНВС (RNFL Avg.) (Табл.1.). Таблица1. Сравнительная характеристика параметров головки зрительного нерва Показатель Контроль (среднестатистическая норма) Показатели пациента Р. C/D Area Ratio 0,5-0,6 0,95 Rim area, мкм ̴ 0,7 0,10 Rim Volume, мкм ̴ 0,07 0,00 RNFL Avg., мкм >100 58,0 В протоколе исследования комплекса ганглионарных клеток (КГК) сетчатки (GCC) оценивали три индекса: среднюю толщину (Avg. GCC), объем фокальной потери (FLV) и объем глобальной потери (GLV)(Табл.2.). Таблица 2. Сравнительная характеристика параметров комплекса ганглионарных клеток Показатель Контроль (среднестатистическая норма) Показатели пациента Р. Avg. GCC, мкм >100 61,07 FLV, % ̴ 0,21 14,709 GLV, % ̴ 1,6 36,213 Из таблиц 1 и 2 видно, что у пациента в результате тяжелой травмы зрительного аппарата индексы объёма (Rim Volume), средней толщины нервных волокон (RNFL Avg.) и слоя ганглионарных клеток (Avg. GCC) были достоверно ниже в сравнении со среднестатистическими показателями, а объем фокальных (FLV) и глобальных потерь (GLV) в комплексе ганглионарного слоя значительно превышает норму. Травмы глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, при возникновении которых существует опасность не только нарушение функций травмированного глаза, но и второго, здорового глаза. Для раннего выявления такого осложнения и оценки функциональных показателей правого глаза была проведена компьютерная статическая периметрия на периметре Humphrey по стратегии SITA-Standart. Оценивались следующие периметрические показатели: MD - среднее отклонение светочувствительности сетчатки, PSD - паттерн стандартного отклонения. было возможно только на неповрежденном глазу.(рис.5). Рис.5. Результаты компьютерной статической периметрии с применением периметра Humphrey по стратегии SITA-Standa При проведении анализа результата компьютерной статической периметрии, были выявлены следующие изменения: OD-расширение слепого пятна, единичные периферические скотомы (Рис.5). Таблица 3. Сравнительная характеристика параметров компьютерной статической периметрии Показатель Контроль (среднестатистическая норма) Показатели пациента Р. MD >-2,0 Db -3,89 Db PSD 1,54 Db <2,0 Db Как видно из таблицы 3, показатели среднего отклонения (МD) ниже среднестатистической нормы, что говорит о начинающихся функциональных изменениях правого глаза. При оценке полученных параметров ОСТ и КСП рекомендовано дальнейшее диспансерное наблюдение, и проведение повторного обследования данного пациента через 3-6 месяцев. Стремление вернуть пострадавшему, хотя бы частично, возможность видеть требует участия как офтальмологов ряда высококвалифицированных лечебных учреждений страны, так и специалистов многих смежных областей. Преемственность, лежащая в основе необходимого многоэтапного и длительного лечения, обязывает к единой трактовке многих положений современных способов диагностики, хирургии, терапии и медико -социальной экспертизы. Выводы. Возросшие технологические возможности сканирования сетчатки на основе использования ОКТ позволили более точно оценить корреляцию истончения СНВС с уменьшением как толщины, так и объема сетчатки в макулярной области. RTVue-100 ОСТ позволяет селективно измерять толщину КГК сетчатки, что представляется более чувствительным индикатором гибели ганглиозных клеток. Эта корреляция была убедительно продемонстрирована на клиническом примере тяжелой контузии глазного яблока. При оценке компьютерной статической периметрии, выявленная тенденция к уменьшению индексов MD, PSD и дефектов поля зрения здорового глаза на фоне контузии, говорит о целесообразности проведения функциональных тестов в динамическом наблюдении пациентов в посттравматическом периоде. Следовательно, можно сделать вывод, что использование высокотехнологичных методов обследования, таких как ОСТ и КСП являются высокоспецифичными способами оценки изменений как морфологических, так и функциональных показателей, соответственно, при закрытой травме глаза.

About the authors

M A Kovalevskaya

VSMU them. N. N. Burdenko

A T Maksimenkov

VSMU them. N. N. Burdenko

M A Starikova

VSMU them. N. N. Burdenko

References