A multidisciplinary approach to the diagnosis and treatment of eye disorders in diabetic patients in the Voronezh region

Full Text

Актуальность. Сахарный диабет является одним из приоритетных социально значимых неинфекционных заболеваний, на борьбу с которым направлены усилия мирового здравоохранения [1, 2]. По данным Федерального регистра сахарного диабета на территории Российской Федерации на 1 января 2026 года в Российской Федерации насчитывается 308605 больных сахарным диабетом 1 типа и 5366995 больных сахарным диабетом 2 типа, в том числе в Воронежской области 5499 больных сахарным диабетом 1 типа и 100178 больных сахарным диабетом 2 типа [3]. В 2024 г. в России зарегистрировано 459 327 взрослых пациентов с диабетической ретинопатией (ДР). При этом Воронежская область отличается одним из самых высоких показателей заболеваемости диабетической ретинопатией:1329,5 на 100 тыс. взрослого населения, что в 3,3 раза превышает общероссийский показатель – 399,6 на 100 тыс. взрослого населения [4]. По данным областного реестра на 19 декабря 2025 в Воронежской области  насчитывается  22447  пациентов  с  сахарным  диабетом  с  диагнозом

«диабетическая ретинопатия», из них 20005 человек (89,1%) с непролиферативной стадией, 1836 человек (8,2%) с препролиферативной, 606 (2,7%) с пролиферативной стадией.

Главными причинами снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом являются пролиферативная диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный

 

отек (ДМО) [1]. Основные факторы риска прогрессирования ДР – это плохой контроль гликемии и ее вариабельность, артериальная гипертензия, длительность СД свыше 10 лет и дислипидемия [5-7].

Бессимптомное прогрессирование диабетической ретинопатии и недостаточная осведомленность пациентов о возможных осложнениях сахарного диабета требует проведения систематических осмотров пациентов офтальмологами в рамках скринингов даже при отсутствии жалоб на снижение зрения [8-10].

Основным методом диагностики диабетической ретинопатии является биомикроскопия глазного дна с асферическими линзами при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) в условиях медикаментозного мидриаза. При наличии технической возможности рекомендуется проводить фотографирование глазного дна с использованием фундус-камеры пациентам в условиях медикаментозного мидриаза с целью наблюдения и контроля лечения. [5, 8]

Дополнительным методом исследования служит оптическая когерентная томография (ОКТ) и оптическая когерентная томография с ангиографией, которая позволяет проводить диагностику ДМО и контроль лечения таких пациентов [5, 11].

Ключевым звеном профилактики ДР и ДМО остается максимально стабильная компенсация СД и устранение модифицируемых факторов риска, в том числе нормализация уровня гликемии (согласно целевым показателям гликированного гемоглобина НbА1с), артериального давления и показателей липидного обмена, а также изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности). Поэтому междисциплинарное ведение пациента и слаженное взаимодействие между специалистами представляет собой важный элемент организации помощи больным сахарным диабетом [5, 8].

Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛК) – основной метод лечения пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии. Абсолютным показанием к панретинальной лазерной коагуляции является наличие пролиферативной стадии ДР, относительным – препролиферативной стадии ДР. Причем при уровне НbА1с более 10% и ПДР панретиналъная лазеркоагуляция проводится, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии. Недостатком лазерной коагуляции является деструктивный характер вмешательства и отсутствие восстановления зрения сразу после лечения, что, как правило, не приводит к улучшению качества жизни пациента. Поэтому при наличии клинически значимого ДМО рекомендуются интравитреальные инъекции средств, препятствующих новообразованию сосудов, – препаратов ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб и фарицимаб или импланта глюкокортикоидов (дексаметазона) [5, 6, 8].

Осложнения сахарного диабета, в первую очередь такие, как нефропатия, ретинопатия и синдром диабетической стопы, приводящие к высокой инвалидизации и смертности, создают глобальное экономическое бремя на системы здравоохранения во всех странах [1, 6, 11]. Поэтому профилактика слепоты вследствие ДР и ДМО,

 

включающая в себя раннее выявление и своевременное лечение осложнений сахарного диабета, остается крайне актуальной задачей.

Цель работы – оценить результаты диагностики и лечения заболеваний органа зрения у больных сахарным диабетом на примере работы кабинета диабетической ретинопатии регионального эндокринологического центра г. Воронежа.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 2012 пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, проходивших обследование в кабинете диабетической ретинопатии на базе регионального эндокринологического центра АУЗ ВО ВОККДЦ в 2025 году. Средний возраст пациентов составил 61,96±8,04 лет (от 20 до 86 лет).

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялось традиционное офтальмологическое обследование, включающее авторефрактометрию, визометрию с оптимальной коррекцией аметропии, биомикроскопию, тонометрию, биомикроофтальмоскопию, динамическую периметрию. Дополнительно по показаниям проводили оптическую когерентную томографию и оптическую когерентную томографию с ангиографией (мультиспектральный оптический когерентный томограф Solix, Optovue, США) при достаточной прозрачности оптических сред, фоторегистрация глазного дна (немидриатическая фундус-камера TRC-NW8F, Topcon, Япония), ультразвуковое исследование глазного яблока (офтальмологический А/В сканер VuePad, Sonomed, США) при непрозрачности оптических сред, пахиметрию, гониоскопию, компьютерную статическую периметрию (автоматический периметр Octopus 900, Haag-Streit, Швейцария), экзофтальмометрию, эндотелиальную микроскопию (SP-1P, Topcon, Япония). Также при наличии показаний выполняли панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки с помощью лазера Vitra 2 (Quantel medical, Франция).

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакетов прикладного статистического обеспечения.

Полученные результаты и их обсуждение. Региональный эндокринологический центр (РЭЦ) АУЗ ВО «ВОККДЦ» создан на базе диабетологического центра АУЗ ВО «ВОККДЦ» и функционирует с 1 августа 2023 г. Оснащение РЭЦ соответствует приказу Минздрава России от 13.03.2023 № 104н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «эндокринология». Кроме того, в рамках реализации федеральной целевой программы «Борьба с сахарным диабетом» в 2024 г. на средства федеральной субсидии при региональном софинансировании для оснащения РЭЦ закуплено оборудование для кабинета офтальмолога (27 позиций) и для лазерной операционной (6 позиций) согласно приложению № 9 к Порядку, утвержденному приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» [12].

 

В 2025 г. общее число посещений РЭЦ составило 50458, в том числе 13838 посещений эндокринолога и 3068 посещений офтальмолога. С июля 2025 г на базе РЭЦ функционирует кабинет диабетической ретинопатии, в котором 2 офтальмолога принимают пациентов со всей Воронежской области по направлениям из межрайонных эндокринологических центров. Всего с июля по декабрь 2025 года в кабинете диабетической ретинопатии осмотрено 2012 пациентов в рамках 3875 посещений, в том числе выдано 1086 квот в медицинский учреждения области, использовано 556 квот, что составляет 51,2%. В июле 2025 года доля пациентов с диабетической ретинопатией составила 40,7%, без ретинопатии – 59,3%. В ноябре 2025 года доля больных с ДР возросла на 37,4% и составила 78,1%, доля больных без ретинопатии уменьшилась до 21,9%, соответственно. В итоге всего в 2025 году ДР зарегистрирована у 1408 пациентов, из них непролиферативная стадия выявлена у 1243 пациентов (88,3%), препролиферативная стадия – у 128 человек (9,1%), пролиферативная стадия – у 37 пациентов (2,6%).

С 01.09.2025 года врачами-специалистами регионального эндокринологического центра АУЗ ВО ВОККДЦ начала осуществляться услуга «комплексное посещение пациентов с сахарным диабетом», которая включает в себя прием эндокринолога, офтальмолога, нефролога и сосудистого хирурга в 1 день. Условиями удовлетворениями заявки по услуге «комплексное посещение пациентов с сахарным диабетом» является наличие у пациента, кроме повышенного уровня гликированного гемоглобина сроком не более 3 месяца, диабетической ретинопатии по данным базы данных Федерального Регистра и ЕГИСЗ «Квазар». Также, в РЭЦ пациенты могут быть направлены на обучение в «школу сахарного диабета» для облегчения адаптации к жизни с этим хроническим заболеванием, а также к диетологу, к неврологу и к ревматологу. В 2025 году 541 больных прошли обучение в школе сахарного диабета.

В 2025 году настоящим прорывом стала возможность выполнения оптической когерентной томографии больным сахарным диабетом в кабинете диабетической ретинопатии после закупки оптического когерентного томографа Solix (Optovue, США). До 2025 г в РЭЦ оптическая когерентная томография не проводилась из-за отсутствия оборудования, единственным учреждением области, где пациенты могли получить это исследование в рамках программы ОМС, было БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница». В 2025 году офтальмологи РЭЦ выполнили 365 исследований ОКТ (18,1% от всех посещений кабинета диабетической ретинопатии), в том числе 210 фотофиксаций глазного дна (10,4%, соответственно) с помощью оптического когерентного томографа (рис.1).

 

 

Рис. 1. Протокол оптической когерентной томографии с ангиографией пациента с препролиферативной диабетической ретинопатией обоих глаз, состояние после сеанса панретинальной лазерной коагуляции сетчатки левого глаза (ОКТ Solix, Optovue).

Рис. 2. Фотография глазного дна пациента с препролиферативной диабетической ретинопатией после сеанса панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (фундус-камера TRC-NW8F, Topcon).

 

Оптический когерентный томограф Solix также оснащен встроенной фундус-камерой, что позволяет врачу быстро получить и сохранить изображение глазного дна и использовать его для последующего наблюдения пациента. При этом значительно экономится время работы, так как фотофиксация на ОКТ Solix, как правило, занимает меньше 1-й минуты и не надо пересаживать пациента за другой прибор. Но в отличие от фундус-камеры TRC-NW8F, Topcon в ОКТ Solix нет возможности совмещения нескольких фотографий в мозаику и нет фиксационных меток для фотографирования периферических участков сетчатки, поэтому данную функцию предпочтительно использовать у пациентов с патологией макулярной и парамакулярной зон сетчатки, а классическое многопольное фотографирование глазного дна у пациентов с диабетической ретинопатией выполнять с помощью отдельной фундус-камеры (рис.2).

 

В тоже время фотофиксация с помощью фундус-камеры занимает больше времени (от 8 минут и более), требует определенных навыков специалиста и может вызывать некоторый дискомфорт у пациента из-за яркой фотовспышки. Наиболее информативным методом по данным ETDRS считается семипольное стереофотографирование сетчатки, которое является слишком трудоемким для ежедневного использования в рутинной практике и применяется в основном в клинических исследованиях [9, 13]. В качестве альтернативы для скрининга ДР предлагается выполнять три горизонтальных снимка вместо семи или двухпольное фотографирование и привлекать в качестве оператора средний медицинский и даже немедицинский персонал [9, 10, 13, 14].

При недостаточной прозрачности оптических сред 27 пациентам (1,3% случаев) проведено ультразвуковое В-сканирование. С целью диагностики сопутствующих заболеваний органа зрения дополнительно выполнялась пахиметрия (144 пациента, 7,2% от общего числа), экзофтальмометрия (51 пациент, 2,5% соответственно),

компьютерная периметрия (29 пациентов, 1,4%, соответственно), гониоскопия (11

пациентов, 0,5% случаев), эндотелиальная микроскопия (6 пациентов, 0,3% случаев).

С 2010 г по 2023 гг. офтальмологи РЭЦ выполняли лазерную коагуляцию сетчатки больным с диабетической ретинопатией. В 2013 г было проведено 13 лазерных коагуляций. В 2024 году лазерная коагуляция сетчатки не проводилась в связи с неисправностью и устареванием оборудования. С июля 2025 г проведено 111 лазерных коагуляций сетчатки, что составляет 5,5% от общего количества принятых пациентов. В 5 случаях ПРЛК была отложена в связи с необходимостью срочной госпитализации пациентов в другой профильный стационар (3 случая нефрологического профиля, 2 – кардиологического).

В соответствии с приказом МЗ ВО №172 от 03.02.2025 г. «О взаимодействии учреждений здравоохранения при оказании медицинской помощи больным с сахарным диабетом» 38 пациентов (1,9% всех обследованных) с диабетическим макулярным отеком и тяжелыми пролиферативными стадиями ДР были маршрутизированы в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» с целью консультации витрео-ретинального хирурга для решения вопроса о необходимости витрео-ретинальных хирургических вмешательств и проведения интравитреальных инъекций средств, препятствующих новообразованию сосудов, или импланта дексаметазона.

При анализе данных больных с пролиферативной диабетической ретинопатией обращает на себя внимание факт, что у 49 пациентов (92,5% случаев) была плохая компенсация сахарного диабета с уровнем HbsA1 выше 10%, у 37 человек (69,8%) имелась хроническая болезнь почек и у 21-го пациента (39,6%) – диабетическая стопа, что требовало одновременного лечения у эндокринолога, нефролога и сосудистого хирурга. Только 10 из 53-х пациентов с ПДР (18,9% случаев) регулярно наблюдались у офтальмолога, остальные делали это от случая к случаю, объясняя ситуацию удаленностью специализированной помощи от места проживания, отсутствием

 

квалифицированных специалистов по месту жительства, трудностями в изменении образа жизни и соблюдении рекомендованной эндокринологом диеты, а также недостаточной осведомленностью об осложнениях сахарного диабета. У пациентов с ПДР при достаточной прозрачности оптических сред ПРЛК по возможности выполнялась в условиях кабинета диабетической ретинопатии незамедлительно, параллельно с постепенной компенсацией углеводного обмена эндокринологами, как это рекомендовано клиническими рекомендациями и опытом врачей ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» [5, 15]. Проведение интравитреальных инъекций средств, препятствующих новообразованию сосудов, или импланта дексаметазона осуществлялось вторым этапом в условиях БУЗ ВО ВОКОБ после снижения показателя HbsA1 ниже 10%.

Выводы. Таким образом, на примере работы кабинета диабетической ретинопатии регионального эндокринологического центра Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра показан значительный вклад современной мультимодальной офтальмологической диагностики в наблюдение и лечение пациентов с сахарным диабетом. Повышение уровня оснащенности региональных эндокринологических центров дает возможность своевременно проводить углубленную диагностику, а также лазерное лечение пациентам с диабетической ретинопатией в соответствие с клиническими рекомендациями.

Возможность тесного контакта и совместного мониторирования больных врачами различных специальностей позволяет пациентам своевременно компенсировать углеводный обмен и снизить риск возникновения тяжелых осложнений сахарного диабета, в том числе пролиферативной диабетической ретинопатии.

About the authors

Elena Evgenievna Obraztsova

АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр»

Author for correspondence.
Email: mail@vokkdc.zdrav36.ru

PhD., Chief Physician

Russian Federation, 394018, Russia, Voronezh, 5a Lenin Square.

Elena Zhdanova

АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр»

Email: zhdanovaea@vokkdc.zdrav36.ru

PhD, Deputy Chief Physician for Medical Affairs

Russian Federation, 394018, Russia, Voronezh, 5a Lenin Square.

Larisa Kolymbet

АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр»

Email: l_kolimbet@vodc.ru

Head of the regional center

Russian Federation, 394018, Russia, Voronezh, 5a Lenin Square.

Sofia Milutkina

Voronezh Regional Clinical Ophthalmological Hospital

Email: M-Sonya@yandex.ru

PhD. Ophthalmologist

Russian Federation, 394030, Russia, Voronezh, 22 Revolution of 1905 Street.

References