The role of diet therapy in multidisciplinary rehabilitation of patients with asthma, obesity, and multimorbidity within the Treatable Traits concept

Full Text

Актуальность. В современном научном сообществе наблюдается устойчивый интерес к вопросам реабилитации пациентов с мультиморбидной патологией. В частности, для пациентов бронхиальной астмой (БА) в сочетании с ожирением и другими сопутствующими заболеваниями реабилитационные мероприятия рассматриваются как перспективный компонент комплексной терапии. Комплексные программы, включающие физические упражнения, образовательные мероприятия, коррекцию образа жизни и диетотерапию, направлены на улучшение физического и психологического состояния пациентов и формирование устойчивой приверженности здоровому образу жизни. Такой подход демонстрирует клинически значимое улучшение контроля над заболеванием, снижение выраженности симптомов и повышение качества жизни. Вместе с тем, имеющиеся данные по пациентам с неконтролируемой БА ограничены и неоднородны. На сегодняшний день отсутствует единое мнение относительно значения отдельных компонентов реабилитационных комплексов, а также состава мультидисциплинарной команды, в которую могут

 

входить врачи, средний медицинский персонал, психологи, диетологи и социальные работники [1].

Комплексная реабилитация значима для лечения сопутствующих заболеваний и treatable traits (поддающихся лечению признаков), где немедикаментозная терапия имеет важное значение и позволяет снизить фармакологическую нагрузку, избегать полипрагмазии, усилить терапевтический ответ и, следовательно, повысить общую эффективность лечения и улучшить клинические исходы [2, 3]. Многокомпонентная реабилитация пациентов с ожирением и БА включает не только фармакотерапию, но и целенаправленную диетотерапию, которая рассматривается как важный немедикаментозный компонент лечения. Несмотря на накопление данных о влиянии общей диеты, вклад отдельных макро- и микронутриентов остаётся недостаточно изученным.

Целью исследования являлась оценка эффективности многокомпонентных реабилитационных программ с диетотерапией как ключевого элемента коррекции treatable traits (в т.ч. ожирения) у пациентов с бронхиальной астмой, сочетающейся с мультиморбидностью.

Материал и методы исследования. В проспективное рандомизированное контролируемое исследование были включены 70 пациентов (n=70) с установленным диагнозом «Бронхиальная астма» (J45) на основании критериев GINA (2022), методом блочной рандомизации они были распределены на 2 группы: 1-ю, основную, 35 человек, согласившихся на участие в реабилитационных мероприятиях. Во 2-ю, контрольную группу, включили 35 пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением врача-пульмонолога или врача общей практики. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по полу, возрасту и ИМТ (табл. 1). Большинство пациентов из обеих групп были не курящими или бросившими курить. В исследуемых группах контролируемой БА не было, уровень ACQ-5 в обеих группах достоверно не отличался.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко. Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

Полученные результаты и их обсуждение. Были разработаны и внедрены реабилитационные мероприятия.

До и после реабилитационного комплекса у всех пациентов оценивали: антропометрические данные (окружность талии, рост, вес, ИМТ); контроль БА по тесту Asthma Control Questionnaire-5 (ACQ-5); толерантность к физической нагрузке (ФН) по тесту 6-минутной ходьбы (ТШХ); лабораторные показатели (уровень витамина D, ИЛ-6, ИЛ-4, ФНО-α, лептина).

При разработке индивидуальных реабилитационных мероприятий, с целью коррекции поддающихся лечению признаков, учитывалось не только ожирение, но и другие  заболевания.  Персонализированные  диеты  составлялись  с  учетом

 

мультиморбидности, данных лабораторных показателей, анамнеза. Диетические комплексы были рассчитаны на 3 месяца, с последующим поддержанием пациентами изменений в питании и образе жизни. Для повышения комплаенса рекомендовали использовать мобильное приложение для расчета калорийности рациона.

Таблица 1. Динамика показателей в двух группа пациентов

Параметр	исходно		через 2 месяца
	группа 1	группа 2	группа 1	группа 2
Витамин D, нг/мл	22,1±4,7	22,4±3,9	27,4±3,2*	23,4±3,1
ИЛ-4, пг/мл	3,6±0,73	3,4±0,51	3,81±0,8	3,8±0,54
ИЛ-6, пг/мл	18,75±2,33	19,6±2,47	15,16±1,38*	20,63±1,96
ФНОα, пг/мл	10,66±2,28	11,1±2,3	8,99±1,25*	14,7±2,67*
Лептин, нг/мл	29,53±5,48	30,02±4,38	27,16±4,97*	31,04±4,57

Примечание: знаком * отмечены статистически значимые различия между сроками наблюдения в рамках одной группы

4-х недельная программа реабилитации представляла собой комплексный подход, включавший несколько компонентов: групповые занятия лечебной физкультурой с элементами дыхательной гимнастики, занятия в бассейне, тренировки на тренажерах с биологической обратной связью (БОС); на антигравитационной беговой дорожке Alter G; курс аппаратной физиотерапии; комплексную программу снижения веса, включавшую коррекцию пищевого поведения, обучение принципам здорового образа жизни и диетотерапию.

Изменение питания инициировали консультацией диетолога с последующим подбором индивидуальной диеты, рекомендациями по расчёту и ограничению суточного потребления калорий. Расчёт калорийности рациона осуществляли по формуле Харриса–Бенедикта (таблица 2).

Таблица 2 – Примерное меню для пациента с БА, ожирением и ГБ

Прием пищи; калории	Меню	Содержание (граммы)
		белки	жиры	углеводы
7:00 завтрак 400 ккал	Овсяная каша на воде (40 г крупы) с добавлением натертого зеленого яблока и 5 г льняною масла. Чай травяной (ромашка мята) без сахара	8	15	55
10:00 2-й завтрак 250 ккал	Запеченная треска (120 г) с брокколи цветная капуста на пару (150 г). Компот из сухофруктов без сахара (200 мл)	25	5	20
13.00 обед 500 ккал	Овощной суп-пюре (кабачок. морковь, цветная капуста, 250 мл) на нежирном курином бульоне. Гречка отварная (50 г крупы) с отварной индейкой (100 г). Салат из свежих огурцов и шпината с 5 г оливковою масла. Кисель из смородины без сахара (200 мл)	30	15	60
16:00 полдник 200 ккал	Кефир 1% (200 мл) со 100 отварной перловки. Грецкие орехи (15 г)	10	12	25
19:00 ужин 350 ккал	Паровые котлеты ил кролика (120 г) с тушеной стручковой фасолью (150 г). Чай с лимоном (без меда)	28	10	25
21:00 поздний перекус 150ккал	Ряженка 1%(150 мл)	6	2	8

 

При построении диеты рекомендовали ограничить продукты с высоким гликемическим (ГИ >55) и инсулиновым индексом (легкоусвояемые углеводы - глюкоза, крахмал), по возможности перенося их прием на первую половину дня, исключили прием искусственных подсластителей. С учётом повышенной чувствительности к натрию у пациентов с БА и наличием мультиморбидных заболеваний (в частности, сердечно-сосудистых заболеваний) суточное потребление соли ограничивали до <5 г с исключением крепких бульонов, острых специй и копчёностей [4, 5]. Для коррекции хронического воспаления ограничивали трансжиры и полиненасыщенные жирные кислоты омега-6. При сопутствующей артериальной гипертензии рекомендовали пациентам средиземноморскую диету или режим DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) с увеличением доли омега-3 ПНЖК (жирная рыба, льняное масло). У пациентов с остеоартрозом диету дополнительно ориентировали на снижение боли и воспаления: увеличивали потребление белка, коллагена, кальция и витамина D (рыба, птица, кисломолочные продукты, зелень, желирующие блюда); ограничивали красное мясо, насыщенные жиры, рафинированные углеводы, маринады и копчености. Ежедневно назначали 400–500 г овощей и фруктов как источник антиоксидантов для снижения системного воспаления. Пациентам рекомендовали ограничить количество приемов пищи и увеличить пищевые паузы при условии соблюдения интервального голодания. Данный подход обеспечивает физиологический покой β-клеток поджелудочной железы, способствует восстановлению чувствительности периферических тканей (мышечной, жировой ткани и печени) к инсулину и потенцирует снижение массы тела при ожирении и БА [7]. Нутритивная коррекция (добавление витамина D, Омега-3, магния, цинка, селена) рассчитывалась индивидуально с учетом данных лабораторных анализов, наличия мультиморбидной патологии и жалоб пациента. Большинство наших пациентов с ожирением имели низкие показатели витамина D в диапазоне недостаточности (20–30 нг/мл) или дефицита (<20 нг/мл) [8].

В зависимости от уровня витамина D таким пациентам было рекомендовано 2-7 тыс. МЕ витамина D3 дополнительно к пищевым источникам [9]. При наличии жалоб пациентов на болевой синдром в сочетании с судорогами назначали 300–400 мг магния цитрата или хелата ежедневно в сочетании с продуктами, богатыми этим микроэлементом (шпинат, миндаль). Омега-3 ПНЖК (ЭПК+ДГК) в дозе 1–2 г/сут (рыбий жир или льняное масло) назначали всем пациентам с гипертриглицеридемией или дислипидемией, при сочетании БА и остеоартроза для уменьшения хронического воспаления [4, 5].

После завершения программы реабилитации в группе 1 были зафиксированы существенные положительные изменения уровня контроля БА по шкале ACQ-5. Средний показатель снизился с 1,7 ± 0,2 до 1,1 ± 0,1 балла (p < 0,05), что соответствует улучшению состояния и повышению степени контроля заболевания. Количество пациентов с контролируемым течением БА увеличилось на 10 человек, а с частично контролируемым - на 9 человек (рис. 2).

 

Во второй группе также отмечено достоверное снижение значения ACQ-5 с 1,77 ± 0,19 до 1,58 ± 0,09 балла (p < 0,05). Однако выраженность положительной динамики оказалась статистически значимо меньшей, чем в первой группе (ΔACQ‑5:

−0,19 ± 0,15 против −0,6 ± 0,17; p < 0,05), что свидетельствует о более эффективном влиянии реализованной программы реабилитации на уровень контроля БА у пациентов 1 группы. Улучшение контроля БА и снижение массы тела позволило пациентам улучшить переносимость физической нагрузки по ТШХ, пройденная дистанция увеличилась с 430,3±15,8 до 448,5±17,0 м.

 

Рис. 2. Динамика распределения пациентов по уровню контроля исходно и через месяц после реабилитации.

Несмотря на короткий период наблюдения после комплексной реабилитации у пациентов 1 группы отмечалось достоверное снижение ИМТ в среднем на 0,7 и уменьшение объема талии на 4,3 см. Во 2-й группе существенных изменений по данным показателям не произошло.

При анализе лабораторных показателей через 2 месяца после реабилитационных мероприятий в основной группе зарегистрировано повышение уровня витамина D на 5,3±1,34 нг/мл, снижение содержания ИЛ-6 3,59±1,29 пг/мл (p<0,0001), ФНОα — 1,68±1,39 пг/мл (р<0,0001) 2,37±1,14 нг/мл (р<0,0004), Достоверных изменений по показателю ИЛ-4 не было. В контрольной группе существенной динамики по исследованным параметрам не наблюдалось (табл. 1).

Многокомпонентная реабилитация пациентов с ожирением и БА включает не только фармакотерапию, расширение физической активности и использование физиотерапевтических методов, но и целенаправленную диетотерапию, которая рассматривается как важный немедикаментозный компонент лечения. Рандомизированные и наблюдательные исследования показывают, что изменение рациона и снижение массы тела сопровождаются уменьшением системного воспаления и улучшением контроля БА, а также положительно влияют на качество жизни пациентов.

Предложенный нами вариант диетотерапии для пациентов с БА, ожирением и мультиморбидной патологией носит мультимодальный характер и сочетает принципы

 

коррекции инсулинорезистентности и хронического воспаления. Выявленное снижение провоспалительных маркеров (ИЛ‑6, ФНО‑α, лептина) согласуется с данными исследования S.M. Abd El‑Kader и соавт., в котором у детей с ожирением и БА на фоне диетотерапии и физических тренировок было показано достоверное уменьшение уровней ФНО‑α, ИЛ‑6 и лептина. Это подтверждает значение нутритивных вмешательств и дозированной физической активности как инструментов модификации системного воспаления и treatable traits у пациентов с БА и ожирением. [10].

Ограничение в рационе продуктов с высоким гликемическим и инсулиновым индексом, насыщенных жиров и избытка омега‑6 полиненасыщенных жирных кислот в пользу средиземноморского или DASH‑подобного питания и источников омега‑3 ПНЖК представляется патогенетически обоснованным. Такие модели питания ассоциированы с уменьшением системного воспаления, улучшением контроля БА и снижением сердечно‑сосудистого риска, что подтверждается результатами клинических исследований и обзоров, оценивающих роль средиземноморской диеты при хронических респираторных заболеваниях [11].

Повышение уровня витамина D в основной группе, вероятно, было обусловлено не только приёмом препаратов холекальциферола, но и снижением массы тела, достигнутым в результате реализованной программы реабилитации. Такой комплексный эффект согласуется с данными R. Holt и соавт., показавших, что потеря веса на фоне низкокалорийной диеты сопровождается статистически значимым увеличением концентрации 25(OH)D в сыворотке крови у пациентов с ожирением. Повышение концентрации витамина D может дополнительно способствовать модуляции иммунного ответа и снижению выраженности воспаления у пациентов с БА и ожирением. [12].

Разработанный протокол, в отличие от традиционной модели ведения пациентов, ориентированной преимущественно на фармакотерапию, обеспечивает системную оценку мультиморбидной патологии, психосоциальных факторов и ограничений физической активности, которые нередко остаются вне поля зрения при стандартном подходе. Включение диетотерапии и модификации образа жизни в структуру реабилитационных мероприятий приводит к клинически значимым изменениям, что согласуется с данными систематических обзоров: комбинация диетических вмешательств и физических тренировок у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями ассоциирована с улучшением качества жизни, уменьшением респираторных симптомов и усилением контроля БА. Полученные результаты поддерживают целесообразность интеграции многокомпонентных программ, ориентированных на коррекцию treatable traits, в рутинную клиническую практику ведения пациентов с БА, ожирением и мультиморбидностью [13].

Выводы. Многокомпонентная реабилитационная программа с акцентом на диетотерапию как компонент стратегии treatable traits, улучшает контроль БА у пациентов с ожирением и мультиморбидностью по сравнению со стандартным

 

наблюдением; для оптимизации контроля БА и профилактики обострений обосновано внедрение персонализированной диеты в синергии с лечебной физкультурой и физиотерапией.

About the authors

Ludmila Tribuntseva

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Author for correspondence.
Email: tribunzewa@yandex.ru

PhD, Associate Professor, Head of the Department of Therapeutic Disciplines at the Institute of Continuing Education

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10.

Galina Prozorova

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: vp.idpo@vrngmu.ru

MD, Associate Professor, Professor of the Department of Therapeutic Disciplines at the Institute of Advanced Training

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10.

Irina Olysheva

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: ovpidpo@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences Assistant

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10.

References