Features of management of patients with neuroendocrine tumors at the outpatient stage

Full Text

Актуальность. Нейроэндокринная опухоль гипофиза относится к часто встречающимся внутричерепным новообразованиям головного мозга, составляя примерно 15% от них и 85% от патологических образований самого гипофиза. По данным различных международных регистров, средняя продолжительность додиагностического периода опухолей гипофиза составляет около 5 лет (у 24% больных — более 10 лет) [1]. Это связано с тем, что большинство гонадотрофных нейроэндокринных опухолей гипофиза не выделяют достаточного количества биологически активных гормонов, чтобы определить клинические проявления гиперсекреции, поэтому они чаще носят неспецифический характер, маскируясь под неврологические и/или репродуктивные заболевания [2, 3].

Среди гормонально-активных опухолей гипофиза наиболее распространённой является пролактинома, на её долю, по данным разных национальных когорт, приходится 32-66% аденом данной локализации. Общая распространенность её составляет 50 случаев на 100 000 человек, заболеваемость -  3-5 на 100 000 человек в год, что подтверждает значимость диагностического поиска на амбулаторном этапе [3-5].

Случай демонстрирует важность тщательного сбора анамнеза, внимательного отношения к сочетанию определённых неспецифических симптомов на амбулаторно-поликлиническом этапе для своевременной диагностики нейроэндокринных опухолей, снижению частоты их осложнений и улучшения качества жизни пациента.

Клинический случай. Пациентка возраста 22 лет обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу – участковому терапевту с жалобами на постоянные головные боли, головокружение, непереносимость физической активности (по сравнению с привычными нагрузками). В ходе сбора анамнеза дополнительно выявлено, что у пациентки преобладает тревожно - депрессивная симптоматика, на фоне которой отмечаются нерегулярные менструации.

С соответствующими жалобами была направлена к неврологу, где после проведения общего осмотра был выставлен диагноз «Головная боль напряжения» (август 2019 года). Пациентке была назначена симптоматическая и патогенетическая терапия: ибупрофен, витамины группы В курсом с незначительным положительным эффектом. Со слов больной, спустя 2 месяца головные боли стали носить постоянный характер, не купировались приемом НПВС.

В связи с ухудшением самочувствия пациентка повторно обратилась в поликлинику к неврологу. Дополнительно пожаловалась на задержку месячных, беременность исключена. Неврологом был выставлен диагноз  «Мигрень без ауры». Назначенные суматриптан 50 мг и ибупрофен в межприступный период без эффекта.

16.04.2020 пациентка обратилась к гинекологу с жалобой на нерегулярные менструации. После сбора анамнеза был выставлен предварительный диагноз «Дисфункция яичников неуточнённая. Нерегулярные менструации неуточнённые» и назначено дообследование для постановки окончательного диагноза (кольпоскопия с 7 дня менструального цикла, анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин свободный, эстрадиол, пролактин, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) натощак на 3-5 день менструального цикла через 2-3 часа после пробуждения). Рекомендовано лечение таблетированными формами Магнелис В6 по 2 таблетки 2-3 раза в сутки на протяжении 1 месяца и повторная консультация с результатами обследования.

Таблица 1 – Лабораторные показатели пациентки от 17.04.2020.

Наименование показателя		Референсный интервал	Результат
Тиреотропный гормон (ТТГ), мМЕ/литр		0,27 – 4,2	1,57
Трийодтиронин свободный, пмоль/литр		3,10 – 6,8	4,95
Тироксин свободный, пмоль/литр		12,0 – 22,0	14,92
Пролактин, мкМЕ/литр		102 – 496	584*
Эстрадиол, пмоль/литр	фолликулярная фаза	46 – 715	296
	овуляторная фаза	240 – 1510	296
	лютеиновая фаза	150 – 960	296
Лютеинизирующий гормон (ЛГ), МЕ/литр	фолликулярная фаза	2,4 – 12,6	21,5*
	овуляторная фаза	14,0 – 96, 0	21,5
	лютеиновая фаза	1,0 – 11,4	21,5*
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), МЕ/литр	фолликулярная фаза	3,5 – 12,5	6,85
	овуляторная фаза	4,7 – 21,5	6,85
	лютеиновая фаза	1,7 – 7,7	6,85

Примечание: * - значения показателя, выходящие за пределы референсных значений

 

С результатами исследования крови 21.04.2020 пациентка посетила повторную консультацию гинеколога с изменением диагноза на «Гиперпролактинемия. Дисфункция яичников неуточнённая. Нерегулярные менструации неуточнённые». К рекомендованной терапии добавлен мастодинон по 1 таблетке 2 раза в сутки непрерывно 3 месяца, по истечении которых необходимо сделать УЗИ матки и придатков на 20-24 день менструального цикла.

Затем пациентка самостоятельно провела МРТ гипофиза без контрастирования  (на введение контрастного вещества развился анафилактический шок). Заключение: новообразование гипофиза размером 4 на 6 мм. Во время проведения МРТ у больной выпали правые поля зрения. 

В связис с утратой правых полей зрения и постоянными головными болями пациентка обратилась к врачу-неврологу. С учетом наличиея гиперпролактинемии и новообразования гипофиза размером 4 на 6 мм была назначена терапия препаратом третьего поколения агонистов дофамина «Достинекс» (каберголин) 0,5 мг 1/2 таблетки в неделю с положительным эффектом.

Пациентка провела УЗИ органов малого таза в назначенный гинекологом срок, по заключению которого врач дополнительно назначил прогестерон (дюфастон) с 18 по 28 дни менструального цикла по 1 таблетке 2 раза в день.

С целью дифференциальной диагностики и исключения вторичной гиперпролактинемии пациентка направлена на КТ почек и надпочечников. Заключение: КТ признаки микролита в правой почке. Патологических изменений в левой почке и надпочечнике при нативном исследовании не выявлено. Пациентке поставлен окончательный диагноз «Пролактинома гипофиза».

Для оценки состояния молочных желёз на фоне гиперпролактинемии пациентке (галакторея отсутствует) 03.10.2020 проведено УЗИ молочных желёз. Заключение: УЗ-признаки двусторонней дуктоэктазии. BI-RADS 2.

Спустя 6 месяцев после начала приёма «Достинекс» (каберголин) пациентке  была сделана МРТ гипофиза без контрастирования для оценки эффективности фармакотерапии с положительной динамикой. Заключение: новообразование гипофиза размером 2 на 3 мм. Результаты МРТ гипофиза представлены на рисунке.

Рис. 1. Микроаденома гипофиза через 6 месяцев после начала лечения каберголином:
а) до; б) после.

На фоне проводимой медикаментозной терапии состояние пациентки улучшилось: вернулись правые поля зрения, частота головных болей не уменьшилась, однако они стали купироваться НПВС из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид/целекоксиб).

В 2021 году пациентка планово 1 раз в год была направлена на МРТ гипофиза без контрастирования без отрицательной динамики. Заключение: новообразование гипофиза размером 2х3 мм.

Одновременно с этим пациентке было проведено лабораторное исследование уровня пролактина в сыворотке крови. Показатель находился в пределах нормы.

В 2023 году пациентка также планово сделала МРТ гипофиза без контрастирования. Заключение: полный регресс новообразования гипофиза. Согласно клинической картине, результатам лабораторного и инструментального методов исследования пациентке был отменён «Достинекс» (каберголин), принимаемый ею на протяжении четырёх лет.

Затем, в январе 2024 года, пациентке устанавливается диагноз «Новая коронавирусная инфекция COVID-19». При сдаче крови отмечается увеличение уровня пролактина в сыворотке крови (3212 мкМЕ/литр).

Жалобы на момент сдачи крови те же (приступы мигрени несколько раз в неделю, купируемые селективными НПВС), цикл сохранён. Пациентке для исключения диагноза пролактиномы в январе 2024 года была вновь проведена МРТ гипофиза без контрастирования. Заключение: диффузные изменения гипофиза. В связи с этим пациентке была назначена симптоматическая терапия: курс теноксикам («Тексаред») 20 мг вм 10 дней, эторикоксиб («Долококс») 60 мг 10 дней, золмитриптан 2,5 мг в начале мигренозного приступа. В настоящее время пациентка отмечает значительное улучшение симптомов и качества жизни.

Выводы. Данный клинический случай демонстрирует важность бдительности в отношении общих, «побочных» проявлений нейроэндокринных опухолей гипофиза, в частности пролактиномы, на амбулаторно-поликлиническом этапе, что обусловлено его анатомическим расположением вблизи критически важных нервных и сосудистых структур головного мозга (масс-эффект). Это позволит значительно сократить время диагностического поиска, своевременно начать лечение и уменьшить количество осложнений, связанных с ростом опухоли и её механическим воздействием на соседние структуры головного мозга.

About the authors

Elvira Alekseevna Tupikina

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Author for correspondence.
Email: typea@mail.ru

student

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Svetlana Nikolaevna Lagutina

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: svlagutina@mail.ru

Assistant of the Department of Polyclinic Therapy

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Olga Sergeevna Skuratova

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: prokopova15@mail.ru

Assistant of the Department of Polyclinic Therapy

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Irina Сергеевна Dobrynina

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: dobrynina84@mail.ru

PhD, Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

References