Features of management of patients with atrophic gastritis at the outpatient stage

Full Text

Актуальность. Атрофический гастрит - это хроническое воспалительное заболевание желудка, характеризующееся атрофией слизистой оболочки, снижением секреции желудочного сока. Данное заболевание морфологически проявляющихся персистирующим воспалительным инфильтратом и нарушением клеточного обновления с развитием атрофии, кишечной метаплазии и эпителиальной дисплазии в слизистой оболочке желудка, что приводит к развитию гиперпролиферативной метапластическая атрофии, которая в свою очередь является предраком [1].

Helicobacter pylori (H. pylori) – это спиралевидная бактерия, которая колонизирует слизистую оболочку желудка человека. Эта бактерия играет ключевую роль в развитии атрофического гастрита, являясь его главным этиологическим фактором. За счет своей спиралевидной формы и наличия жгутиков данный микроорганизм может проникать вглубь слизистого слоя, а благодаря адгезивным молекул (BabA, OipA, SabA) селективно прилепляться к апикальным поверхностям эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка [2]. При этом бактерия H. pylori обладает факторами вирулентности (СаgА и VасА), которые реализуют патогенный потенциал в виде воспалительного ответа слизистой оболочке желудка, что в свою очередь является фоном для развития атрофических изменений и хронического атрофического гастрита [3]. Выживание H. pylori в кислой среде желудка обеспечивается при помощи бактериального фермента, обладающего специфическим свойством катализировать гидролиз мочевины до диоксида углерода и аммиака, которые способствуют поддержанию оптимальных условий для жизни и размножения бактерии [4, 5, 6].

В настоящее время хеликобактерная инфекция выработала высокую резистентность к большинству антибактериальных препаратов, применяемых для эрадикации. Поэтому внимание гастроэнтерологов сосредоточено на поиске новых средств. Наиболее перспективным считается препарат, относящийся к дериватам рифамицина [7]. Наряду с высокой эффективностью, препараты этой группы не формируют лекарственной устойчивости культур H. pylori ни у детей, ни у взрослых [6].

Наибольший интерес у специалистов вызвал препарат рифаксимин (4-деокси-4ʹ-метилпиридо-[1ʹ2ʹ-1ʹ2ʹ] имидазо [5,4-C] рифамицин). Мишенью для воздействия препарата является ДНК – зависимая РНК полимераза бактерий, ингибирование которой супрессирует инициацию образования цепочки РНК во время синтеза. Препарат не обладает интестинальной абсорбцией после перорального приема, выводится путем фекальной экскреции, его следы практически отсутствуют в крови и моче [7, 8]. В ходе ряда исследований, установлено, что отсутствует первичная резистентность штаммов H. pylori к Рифаксимину. При этом штаммы, резистентные к Кларитромицину, сохраняли чувствительность к Рифаксимину in vitro [9, 10].

Двойное плацебоконтролируемое исследование [11], с использованием Рифаксимина в качестве монотерапии, подтвердило, чтьо показатель эрадикации H. Pylori достигал 40%, а при комбинации с Кларитромицином («dual-therapy») — 73% [11]. Исходя из приведенных выше данных, Рифаксимин может быть рассмотрен в качестве перспективного препарата для лечения атрофического гастрита, ассоциированного с H. Pylori.

Материал и методы исследования. Результаты исследования 26 пациентов (15 женщин и 11 мужчин) с основным диагнозом атрофический гастрит, состоящих на диспансерном учете в Воронежской городской клинической поликлинике №1 были положены в основу настоящей работы. Диагноз верифицирован путем проведения гастропанели (пепсин, гастрин), эндоскопических методов исследования (гастроскопия с проведением гистологического исследования и определением степени атрофии). При статической обработке данных лабораторных (общий анализ крови, уреазный тест) и инструментальных методов исследований был выявлен ряд закономерностей. Анализ количественных значений лабораторных показателей производился с использованием расчета медианы (Me) и межквартильного размаха (Q₁, Q₃). При помощи коэффициентов корреляции Пирсена и Спирмена были получены значения, определяющие статистическую значимость (p<0,05).

Полученные результаты и их обсуждение. При статистическом анализе было установлен средний возраст женщин – 44±3,5 года, и мужчин – 35±2,5 лет. Средняя продолжительность основного заболевания составила 7 лет. При анализе лабораторных показателей было выявлено снижение показателей гемоглобина, эритроцитов по сравнению с референсными значениями. Результаты лабораторных показателей в зависимости от использования рифаксимина в схемах эрадикации представлены в таблице.

Использование в эрадикационных схемах рифаксимина позволяет нормализовать показатели уровня гемоглобина и эритроцитов.

Таблица – Результаты лабораторных показателей исследуемой группы пациентов в зависимости от назначенной линии терапии

Показатель	Me [Q1;Q3] до приема рифаксимина	Me [Q1;Q3] после приема рифаксимина	Референсные значения
Гемоглобин, г/л	106,5* [93;133]	144,5 [132;152]	120 – 160
Эритроциты, 1012 г/л	3,2* [3, 1;3, 9]	4,7 [4, 4;5, 4]	4 – 7
Лейкоциты, 109 г/л	4,1 [3, 9;4, 9]	4,3 [4, 2;5, 7]	4 – 9
Тромбоциты, тыс/мкл	186 [176;234]	224 [210;289]	180 – 320
СОЭ, мм/ч	5 [3;12]	6 [3;8]	0 – 10

Примечание: * - значения, выходящие за пределы референсных (p<0,05)

 

При проведении статистических расчетов обнаружено, что коэффициент корреляции по Спирмену между степенью атрофии и наличием H. Pylori равен rs = 0,392, что соответствует умеренной значимости. При вычислении коэффициента по Спирмену с поправкой на Бонферонни выявлено, что степень атрофии после лечения рифаксимином и выраженность частоты обострений – 0,561 (p<0,05). Обнаружены статистически значимые различия между степенью атрофии после применения использования рифаксимина и уровнем гемоглобина rs = 0,526 (p<0,05). Стоит отметить, что в схемах использования рифаксимина применялась терапия пробиотическими штаммами (хелинорм/флорасан), что способствует улучшению достигаемого эффекта за счет связывания с рецепторами H.pylori.

При динамическом наблюдении пациентов в течение 6 месяцев с момента эрадикационной терапии с использованием рифаксимина обнаружено достижение длительной ремиссии симптомов, рецидивирование только в 12% случаев, что превышает исходные показатели в 4 и более раз.

Выводы. Стандартная линия терапии продемонстрировала меньшую эффективность в лечение хеликобактерассоциированного атрофического гастрита, чем комбинация римфаксимина совместно с пробиотиками (хелинорм/флорасан), после которой проводились повторные исследования для выявления степени атрофии и элиминации H.Pylori. Резюмируя полученные результаты можно сделать вывод о необходимости применения рифаксимина как базисной линии терапии при лечении атрофического гастрита хеликобактерной этиологии ввиду резистентности к стандартным линиям эрадикации на амбулаторном этапе.

About the authors

Svetlana Nikolaevna Lagutina

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Author for correspondence.
Email: svlagutina97@mail.ru

PhD, Assistant Professor of Polyclinic Therapy Department

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Elena Yuryevna Yesina

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: esina62@mail.ru

MD, Professor of the Department of Polyclinic Therapy

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Anastasia Dmitrievna Salnikova

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: anssal@mail.ru

student

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Anna Alexandrovna Pashkova

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: apashkova@vrngmu.ru

MD, Professor, Head of the Department of Polyclinic Therapy

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Svetlana Alexandrovna Nedomolkina

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: svetavel@mail.ru

PhD, Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

References