GASTRITIS, GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE, AND CONSTIPATION: AN OVERLAP SYNDROME?

Full Text

Актуальность. Одной из актуальных проблем педиатрии на сегодняшний день остается патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1-3]. Заболевания ЖКТ весьма многообразны по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям. Однако существуют и «универсальные» гастроэнтерологические жалобы и проявления, которые характерны для большинства заболеваний гастро-зоны. Одним из таких проявлений является боль в животе. Данный симптом очень сложен в плане дифференциальной диагностики у детей. Дети плохо локализуют или совершенно не локализуют боль, не могут четко описать болевые ощущения (тупая или острая боль, ноющая или колющая), точно определить длительность боли [1-3]. Другими «сложными» для ребенка проявления являются отрыжка, изжога, неприятный привкус во рту, ощущения неполного опорожнения кишечника и другие. С этим связаны значительные трудности в оценке клинических проявлений той или иной патологии ЖКТ в детском возрасте [1, 4].

Оценить распространенность таких часто встречающихся заболеваний пищеварительной трубки, как гастрит, гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), запоров крайне сложно в связи с многообразием клинико-морфологических вариантов течения заболеваний, зачастую малой обращаемостью за медицинской помощью, отсутствием разработанного скрининга, а также, в некоторых случаях, отсутствием единого подхода к вопросам диагностического поиска и лечения [1, 4]. Однако данную патологию относят к чрезвычайно распространенной в детском возрасте. Дополнительно эти заболевания участвуют в формировании так называемого синдрома «перекреста», сочетаясь в одном организме и обуславливая особенности течения патологии, диагностики и, в итоге, лечения. Так, функциональные заболевания кишечника считаются второй, после ОРВИ, причиной ухудшения качества жизни, а также частой причиной нетрудоспособности у детей [4, 5]. Функциональные запоры составляют 95% запоров у детей в возрасте старше 1 года [6]. Значительное количество детей, по данным исследований, имеет патологию нескольких органов ЖКТ. Отмечают, что для пациентов детского возраста более характерно, чем для взрослых, сочетание различных болезней органов пищеварения. Например, при хроническом гастродуодените выявляется высокий уровень коморбидности патологии – наличие более 3 сопутствующих заболеваний органов ЖКТ встречается в 45% случаев. Изолированные поражения у детей встречаются значительно реже [3]. Существуют данные, что запорами страдают от 10 до 40% пациентов детского возраста с патологией ЖКТ [6]. Многие авторы указывают на распространенное сочетание ГЭРБ и запоров как в детском возрасте, так и у взрослого населения [7-11]. Высокий уровень коморбидности может быть обоснован схожими этиопатогенетическими механизмами при органической и функциональной патологии органов пищеварительной системы. Доказано, что при отсутствии коррекции прогрессирование функциональной патологии приводит к формированию в итоге органических заболеваний ЖКТ, а они в свою очередь обусловливают и развитие функциональных нарушений соседних отделов пищеварительной трубки и пищеварительных желез [1, 5, 8, 9].

Цель данной работы определить частоту синдрома перекреста у детей с гастритом и гастродуоденитом и оценить клинические проявления при данном синдроме.

Материал и методы исследования. Проведен анализ историй болезней 100 детей и подростков, находившихся на стационарном лечении в БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1» (ВОДКБ №1) с сентября по октябрь 2024 года. Критериями включения в исследование были: возраст от 3-х до 18 лет, наличие подтвержденного диагноза гастрита/гастродуоденита, наличие в истории болезни информированного согласия на обработку данных, в том числе для научных исследований, подписанного родителями или законными представителями пациента. Критериями исключения: возраст менее 3-х лет и старше 18 лет, наличие других органических заболеваний верхних (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) и нижних отделов (болезни Крона, язвенный колит и др.) пищеварительного тракта, заболеваний печени и поджелудочной железы (гепатит, панкреатит и др.). Всем детям было проведено стандартное обследование, включающее опрос, осмотр, общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма), биохимическое исследование крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, глюкоза, общий белок, холестерин, билирубин и его фракции), фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с проведением биопсии и гистологическим исследованием биоптата, а также цитологическим исследованием на Helicobacter pylori, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям ирригографию. Диагноз хронического гастрита/гастродуоденита устанавливался на основании данных ФЭГДС и гистологического заключения, диагноз ГЭРБ устанавливался на основании данных ФЭГДС (в соответствии с системой эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского [12]), функциональных расстройств билиарного тракта - на основании данных УЗИ ОБП и критериев диагностики согласно Римским критериям IV, наличие функционального запора – согласно Римским критериям IV.

Обследованы дети в возрасте от 3-х до 17-ти лет включительно, средний возраст составил 11,5±3,78 лет, мальчиков было 45 (45%), девочек – 55 (55%), детей в возрасте до 10 лет оказалось 27 (27%), подростков (в возрасте 10-18 лет) – 73 (73%).

Методы статистического анализа данных. Размер выборки предварительно не рассчитывался, в исследование включали всех пациентов, соответствующих критериям включения, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ВОДКБ №1 в период исследования. Анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office «Excel 2010», STATISTICA 6.0 на персональном компьютере. Для количественных показателей, имеющих нормальное распределение, указаны среднее значение (М) и стандартное отклонение (СО). Проверка согласия полученного распределения с нормальным распределением проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Непараметрический критерий Манна–Уитни применяли для анализа различий в двух группах в случаях несоответствия исследуемого распределения нормальному. Качественные номинальные и порядковые данные представлены частотой встречаемости, включающей абсолютное (n) и относительное (%) значения. Для оценки статистической значимости качественных показателей применялся критерий χ² Пирсона. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Полученные результаты и их обсуждение. Диагноз «гастрит» или «гастродуоденит» был установлен у всех детей (n=100; 100%), диагноз «ГЭРБ» - у 50 детей (50%), диагноз «запор» - у 77 (77%) пациентов. Выявлено сочетание гастрита/гастродуоденита и ГЭРБ у 50 детей (50%), - сочетание гастрита/гастродуоденита с запором – у 77 детей (77%), и сочетание трех патологий: гастрита/гастродуоденита, запора и ГЭРБ, - у 35 детей (35%) (рис.1).

Рисунок 1. Сочетание гастрита/гастродуоденита,
ГЭРБ и запоров у обследованных детей.

Высокая частота синдрома перекреста согласуется с данными авторов из разных стран [7-11]. Сообщается, что в Иране 11,4% детей имеют сочетание ГЭРБ и запоров, а среди младенцев частота достигает 40% [5]. В общей популяции в Саудовской Аравии до 80% людей с ГЭРБ имеют и функциональные запоры по данным опросников [11]. В Японии по данным крупных онлайн опросов сочетание ГЭРБ и запоров имеют 7,2% опрошенных [10]. Органическая патология – гастрит/гастродуоденит - обуславливает развитие функциональных нарушений со стороны пищевода и кишечника. В свою очередь функциональные расстройства (ГЭР и запоры), проявляясь в первую очередь моторными нарушениями приводят к нарушению пассажа пищевых масс по пищеварительной трубке, при наличии других факторов способствуют формированию органической патологии (гастрита или гастродуоденита) [5]. В нашем исследовании функциональные расстройства органов пищеварения в виде склонности к запорам с раннего возраста (уже на первом году жизни) выявлялись у 24 детей (24,0%), а у 5ти детей (5,0%) в анамнезе отмечались патологические срыгивания, однако стаж гастрита или гастродуоденита у большинства детей (n=59, 59,0%) находился в диапазоне от 1 до 3 лет или до 1 года (n=28, 28,0%), что может говорить о вероятно первичном функциональном расстройстве органов пищеварения и уже последующем развитии органической патологии.

Проанализированы клинические проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта у обследованных больных. Максимально частым проявлением закономерно оказался болевой синдром: жалобы на боли в животе и пальпаторная болезненность в эпигастральной области отмечалась у 95 детей (95,0%). Следующими по частоте оказались жалобы на отрыжку и тошноту и/или рвоту – у 89 и 87 больных соответственно. Явления метеоризма были выявлены у 64 пациентов (64,0%), урчание в животе – у 61 ребенка (61,0%). Жалобы на неприятный запах изо рта предъявляли 55 детей (55,0%), изжогу – 40 (40,0%), кислый и/или горький привкус во рту – 18 (18,0%). Жалобы на кашель или першение в горле отмечали 2 ребенка с ГЭРБ (2,0%), и еще 2 ребенка также с ГЭРБ отмечали чувство «кома в горле» (2,0%).

Мы выделили 2 группы больных: 1 группа – дети с ГЭРБ и гастритом/гастродуоденитом (группа «с ГЭРБ») и 2 группа – дети с гастритом/гастродуоденитом, но без ГЭРБ (группа «без ГЭРБ»). Сравнительная характеристика клинических проявлений у детей, имеющих сочетание гастрита/гастродуоденита и ГЭРБ (группа детей «с ГЭРБ»), и у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом без ГЭРБ (группа детей «без ГЭРБ») представлена в таблице 1.

Статистически значимых отличий клинических проявлений у детей с ГЭРБ и без ГЭРБ не определено ни по одному показателю. Болевой синдром отмечался практически с одинаковой частотой в обеих группах: у 49 пациентов с ГЭРБ (98,0%) и у 48-ми – без ГЭРБ (96,0%), что закономерно, все дети имели диагноз гастрита или гастродуоденита. Вероятно, болевой синдром в этих группах обуславливался именно наличием гастрита или гастродуоденита, хотя мы не исключаем роль и ГЭРБ в формировании болевого синдрома. Многие авторы указывают на крайне низкую специфичность синдрома болей в животе у детей [1-3].

Таблица 1 – Сравнительная характеристика клинических проявлений в группах детей с ГЭРБ и без ГЭРБ

Клинические проявления	С ГЭРБ (n = 50)		Без ГЭРБ (n = 50)		р
	абс.	%	абс.	%
Боли в животе	49	98,0	48	96,0	0,87
Отрыжка	43	86,0	46	92,0	0,34
Изжога	24	48,0	17	34,0	0,15
Кислый и/или горький привкус во рту	12	24,0	7	14,0	0,20
Запах изо рта	23	46,0	32	64,0	0,07
Тошнота и/или рвота	43	86,0	45	90,0	0,54
Кашель и/или першение	2	4,0	0	0,0	0,15
Ком в горле и/или боль в груди	2	4,0	0	0,0	0,15
Урчание в животе	27	54,0	34	68,0	0,15
Метеоризм	29	58,0	36	72,0	0,14
Энкопрез	2	4,0	3	6,0	0,67
Запор	35	70,0	42	84,0	0,09

 

Показатели «отрыжка» и «изжога», традиционно являющиеся основополагающими проявлениями ГЭРБ, также не показали статистически значимых отличий у больных с ГЭРБ и без ГЭРБ (р=0,34 и р=0,15 соответственно). В некоторых исследованиях показана низкая частота такого проявления, как изжога, в связи с субъективностью данного симптома и невозможностью детей и даже подростков правильно описывать свои ощущения [13].

Среди детей с ГЭРБ запор выявлялся в 35 случаев (70,0%), а среди детей без ГЭРБ – в 42 случаях (84%), однако статистически значимых отличий мы не получили (р=0,09). Кроме того, несколько чаще он определялся у детей без ГЭРБ. Данный факт не вполне согласуется с исследованиями, которые показывают частую связь ГЭРБ и запоров, в том числе и у детей [5, 10, 11]. Также мы сравнили данные, полученные на УЗИ ОБП (таблица 2.).

Таблица 2 – Некоторые показатели УЗИ ОБП в группах детей с ГЭРБ и без ГЭРБ

Клинические проявления (по данным УЗИ)	С ГЭРБ (n = 50)		Без ГЭРБ (n = 50)		р
	абс.	%	абс.	%
Признаки функционального расстройства желчного пузыря	12	24,0	1	2,0	0,009
Признаки диффузных изменений поджелудочной железы	24	48,0	27	54,0	0,85

 

У детей с ГЭРБ статистически значимо чаще выявлялись признаки функционального расстройства желчного пузыря по данным УЗИ (n=12; 24,0%), чем у детей без ГЭРБ (n=1; 2,0%), р=0,009. Наличие функционального расстройства желчного пузыря у детей, имеющих ГЭРБ, в целом закономерно, оба заболевания имеют в основе функциональное расстройство. Многие исследования подчеркивают значимую распространенность сочетаний различных функциональных расстройств органов пищеварения у одного больного [14-16].

Учитывая высокую частоту запоров у обследованных детей, мы провели сравнительную характеристику клинических проявлений у детей с запорами (n=77) и без запоров (n=23). Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Сравнительная характеристика клинических проявлений в группах детей с запорами и без запоров

Клинические проявления	Дети с запорами (n = 77)		Дети без запоров (n = 23)		р
	абс.	%	абс.	%
Боли в животе	76	99,0	21	91,0	0,59
Отрыжка	68	88,0	21	91,0	0,68
Изжога	29	38,0	12	52,0	0,21
Кислый и/или горький привкус во рту	16	21,0	3	13,0	0,57
Запах изо рта	45	58,0	10	43,0	0,27
Тошнота и/или рвота	71	92,0	17	74,0	0,02
Кашель и/или першение	2	3,0	0	0,0	0,43
Ком в горле и/или боль в груди	1	1,0	1	4,0	0,36
Урчание в животе	55	71,0	6	26,0	0,001
Метеоризм	60	78,0	5	22,0	0,00001
Энкопрез	5	6,0	0	0,0	0,21

 

Все пациенты с запорами находились в компенсированной (задержка стула до 2-3 дней) или субкомпенсированной (задержка стула до 4-7 дней) стадии запоров, что составило 50 детей (65,0%) и 27 детей (35,0%) соответственно. Декомпенсированная стадия не выявлялась ни у кого. Болевой синдром несколько чаще встречался в группе детей с запорами, однако, без статистической значимости (р=0,59): боли в животе зафиксированы у 76 пациентов с запорами (99,0%) и у 21 пациента – без запоров (91,0%). Жалобы на периодическую тошноту и/или рвоту часто предъявляли дети с запорами, чем дети с регулярным стулом (n=71 (92,0%) и n=17 (74,0%) соответственно, р=0,02). Метеоризм достоверно чаще (р=0,00001) присутствовал у детей с запорами (n=60; 78,0%), чем у детей без запоров (n=5; 22,0%), также как и урчание в животе (р=0,001): у 55 пациентов с запорами (71,0%) и у 6 пациентов – без запоров (26,0%). Более частая встречаемость болевого синдрома, урчания и метеоризма при запорах может быть обусловлена патофизиологическими механизмами при запоре [17].

Энкопрез встречался только в группе у детей с запорами в возрасте от 5 до 10 лет и составил 6 % от всех случаев. Все дети, имеющие энкопрез, страдали запорами с раннего возраста, то есть стаж заболевания был длительным, кроме того, эти дети имели субкомпенсированную стадию запора (задержка стула до 4-7 дней). Наши данные согласуются с исследованиями, которые показывают, что клиника прогрессирования запоров и частота появлений недержания кала развиваются параллельно [17].

Выводы. Синдром перекреста у детей, имеющих патологию ЖКТ выявляется с высокой частотой: у половины детей с хроническим гастритом или гастродуоденитом присутствовала и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а у 35% сочетание хронического гастрита/гастодуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональных запоров. Учитывая высокую коморбидность патологии пищеварительного тракта, трудно определить специфичность тех или иных проявлений заболеваний ЖКТ. Болевой синдром остается ведущей жалобой в детском возрасте при различных заболеваниях пищеварительного тракта.

About the authors

Xenia Shuklina

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: ksenya.zhukova.72@mail.ru

ординатор

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Ekaterina Chichuga

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: kagorka@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Olga Zazulina

БУЗ ВО «ВОДКБ №1»

Email: zazulina1953@mail.ru

заведующая гастроэнтерологическим отделением

Russian Federation, 394024, Россия, Воронеж, ул. Бурденко, Д.1

Olga Gurovich

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: olgavicg@yandex.ru

 ассистент кафедры госпитальной педиатрии

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

References