Influence of antenatal risk factors on the realization of neurological dysfunction in the early neonatal period in late preterm infants


Cite item

Full Text

Abstract

Hypoxic brain damage can lead to the formation of long-term neurological disorders in the form of delayed psychomotor skills, delayed speech and intellectual development. Due to anatomical and physiological features, the central nervous system of late premature infants (newborns born at 34 0/7 - 36 6/7 weeks of gestation) is more susceptible to the influence of unfavorable factors than children born at term. Analysis of anamnestic data allowed us to identify factors that increase the risk of neurological disorders in late preterm infants (LPI). Such factors include: arterial hypertension in the mother, chronic fetoplacental insufficiency, menstrual cycle disorders, frozen pregnancy in the woman's anamnesis, threat of pregnancy termination, delayed intrauterine development of the fetus, oligohydramnios, maternal age 32 years and older. The combination of such pathologic conditions leads to the formation of long-term oxygen deficiency in the fetus and damage to its central nervous system (CNS).

Full Text

Актуальность. Гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга в неонатальном периоде, зачастую имеет свои негативные проявления на протяжении всей последующей жизни [1]. Среди детей, перенесших церебральную ишемию, более 40% демонстрируют нарушения психо-моторного развития легкой и средней степени тяжести, а у 17% отмечаются более серьезные нарушения [2, 3].

Поздние недоношенные дети за счет незавершенного созревания и формирования борозд и извилин, нервных волокон и синапсов больше, чем доношенные дети, подвержены гипоксическому поражению центральной нервной системы [4]. Дефицит кислорода приводит к нарушению процессов миелинизации и формированию перивентрикулярной лейкомаляции. Что может оказывать влияние на когнитивные функции, скорость обработки информации, внимание, вербальную память, навыки чтения. [5, 6, 7, 8].

По данным систематического обзора Tripathi T., Dusing S.C. (Tripathi T., Dusing S.C., 2015) дети, рожденные в сроке гестации 34 0/6 - 36 6/7 недель по сравнению с доношенными детьми имеют повышенный риск задержки речевого и двигательного развития, а также более низкую успеваемости в школе [9, 4].

Известно, что более весомое воздействие оказывают факторы, осложняющие течение беременности и родов, в то время как характеристика постнатального периода практически не влияет на развитие неврологических дисфункций [10, 11, 12, 13].

Цель исследования – провести анализ факторов, предрасполагающих развитие гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ЦНС) у детей, рожденных в сроке гестации 34 0/7 -36 6/7, изучить структуру неврологических нарушений.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ данных соматического, акушерско-гинекологического и социального анамнезов матерей (n=156), течение раннего неонатального периода у новорожденных (n=156) и клинические проявления гипоксического поражения головного мозга в раннем неонатальном периоде у поздних недоношенных детей (n=56). Категориальные данные описаны с помощью U-критерия Манна-Уитни, критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10), количественные - с помощью границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Подсчет осуществлялся с помощью пакета стандартных статистических программ.

Полученные результаты и их обсуждение. Анализ клинической характеристики раннего неонатального периода у поздних недоношенных детей позволил выделить следующие проявления гипоксически-ишемического повреждения ЦНС: церебральная ишемия II ст. (Р91.0) диагностирована у 12,4% поздних недоношенных детей, церебральная депрессия у новорожденного (Р91.4) – у 17,5%, церебральная возбудимость новорожденного (Р91.3) – у 2,2% и расстройство вегетативной автономной нервной системы (G 90.9) – у 1,5% новорожденных (табл. 1).

Таблица 1 – Структура неврологических нарушений у поздних недоношенных детей в раннем неонатальном периоде (n=56)

Нозологические формы – МКБ 10

абс.

%

95% ДИ*

Церебральная ишемия IIст. - Р91.0

17

12,4

7,4 – 19,1

Церебральная депрессия у новорожденного - Р91.4

24

17,5

11,6 – 24,9

Церебральная возбудимость новорожденного - Р91.3

3

2,2

0,5 – 6,3

Расстройство вегетативной автономной нервной системы - G 90.9

2

1,5

0,2 – 5,2

Примечание: * - 95% доверительный интервал

Как следует из данных таблицы 2, с высоким уровнем статистической значимости нарушение менструального цикла(N92.6) более чем в 20 раз увеличивает риск развития церебральной ишемии II ст. у новорожденных в сроке гестации 34 0/7 – 36 6/7 недель.

Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (О36.5) - маркер, наличие которого говорит о повышении более чем в 30 раз вероятности формирования церебральной ишемии IIст. у позднего недоношенного ребенка (таблицы 2, 3).

 

Таблица 2 – Факторы материнского анамнеза, увеличивающие риск развития церебральной ишемии II ст. -(Р91.0) в раннем неонатальном периоде

Фактор, оказавший статистически значимое влияние (МКБ 10)

Кратность увеличения риска

95% ДИ*

Значение «р»**

Используемый статистический метод

Роды путем кесарева сечения (О82.9)

10,5

2,298 – 47,979

p < 0,001

Точный критерий Фишера

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (О10.9) или Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (О13)

3,3

1,127 – 9,665

p = 0,023

Хи-квадрат Пирсона

Другие плацентарные нарушения (О43.8)

4,188

0,914 – 19,186

p = 0,048

Хи-квадрат Пирсона

Нарушения менструального цикла (N92.6)

25,5

2,481 – 262,072

p = 0,006

Точный критерий Фишера

Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (О36.5)

34,667

7,812 – 153,831

p < 0,001

Точный критерий Фишера

Замершая беременность (О02)

12,643

1,943 – 82,278

p = 0,014

Точный критерий Фишера

Олигогидрамнион (О 41.0)

8,357

1,537 – 45,454

p = 0,025

Точный критерий Фишера

Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода (О 68.0)

4,900

1,620 – 14,825

p = 0,003

Хи-квадрат Пирсона

Примечание: * - 95% доверительный интервал; **- р ≤ 0,05 – обнаружены статистически значимые различия; р ≤ 0,01 – различия обнаружены на высоком уровне статистической значимости

 

Таблица 3 – Факторы материнского анамнеза, увеличивающие риск развития церебральной депрессии у новорожденных (Р91.4) в раннем неонатальном периоде

Фактор, оказавший статистически значимое влияние (МКБ 10)

Кратность увеличения риска

95% ДИ*

Значение «р»**

Используемый статистический метод

Роды путем кесарева сечения (О82.9)

3,289

1,264 – 8,555

p = 0,012

Хи-квадрат Пирсона

Угроза прерывания беременности (О 03.2)

3,071

0,104 – 1,017

p = 0,045

Хи-квадрат Пирсона

Нарушения менструального цикла (N92.6)

16,000

1,587 – 161,298

p = 0,017

Точный критерий Фишера

Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (О36.5)

33,300

6,562 – 168,988

p < 0,001

Точный критерий Фишера

Замершая беременность (О02)

7,929

1,248 – 50,373

p = 0,038

Точный критерий Фишера

Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода (О 68.0)

3,536

1,279 – 9,772

p = 0,011

Хи-квадрат Пирсона

Примечание: * - 95% доверительный интервал; **- р ≤ 0,05 – обнаружены статистически значимые различия; р ≤ 0,01 – различия обнаружены на высоком уровне статистической значимости

Таблица 4 – Факторы материнского анамнеза, способствующие развитию расстройства вегетативной автономной нервной системы (G 90.9) в раннем неонатальном периоде

Фактор, оказавший статистически значимое влияние (МКБ 10)

Кратность увеличения риска

95% ДИ*

Значение «р»**

Используемый статистический метод

Вульвовагинит различной этиологии (N76) (в т.ч. уреаплазменной, хламидийной и микоплазменной)

26,628

1,235 – 574,253

p = 0,027

Точный критерий Фишера

Инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь (N39.0, N20.9)

28,171

1,304 – 608,360

p = 0,025

Точный критерий Фишера

Затрудненные роды, вследствие равномерно суженного таза (О65.1)

66,500

2,985 – 1481,535

p = 0,043

Точный критерий Фишера

Примечание: * - 95% доверительный интервал; **- р ≤ 0,05 – обнаружены статистически значимые различия; р ≤ 0,01 – различия обнаружены на высоком уровне статистической значимости

Основываясь на данных таблицы 3, можно сказать, что расстройства автономной вегетативной нервной системы реализуются преимущественно при воздействии во время беременности инфекционных агентов.

Анализ зависимости проявления неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде от возраста женщины на момент родов показал, что развитие церебральной ишемии IIст. у позднего недоношенного ребенка прогнозируется при возрасте матери 32 года и старше (р = 0,027) (см.рисунок 1,2).

Рис. 1. Анализ показателя "возраст матери" в зависимости от показателя "Церебральная ишемия II" (p = 0,027
 используемый метод: U–критерий Манна–Уитни).

Рис. 2. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя "возраст матери".

Примечание: чувствительность и специфичность модели составили 70,6% и 60,8%, соответственно. ДИ: 0,518 – 0,815.

Следует отметить, что недоношенные дети более подвержены гипоксическому повреждению головного мозга ввиду таких анатомических особенностей как: повышенная проницаемость капилляров, недостаточное развитие сосудистой сети, и, как следствие, зависимость церебрального кровотока от общей гемодинамики [14, 15, 16, 17].

В нашем исследовании факторами, приводящими к состоянию длительного дефицита кислорода являлись: артериальная гипертензия во время беременности (О10.9, О13; p = 0,023), недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (О36.5; p < 0,001), плацентарные нарушения (О43.8; p = 0,048).

Маркером развития хронической гипоксии у плода может быть замершая беременность (О02) в анамнезе матери. Неразвившаяся беременность – многофакторная патология, которая включает в себя инфекционные, анатомические, эндокринные, иммунологические нарушения, а также генетические изменения в материнской среде [18, 19, 20]. Эти же состояния приводят к нарушению функционального состояния эндометрия, и формированию длительного недостатка кислорода и питательных веществ у плода. Увеличение более чем в 12 раз риска развития церебральной ишемии II ст. у позднего недоношенного ребенка (p = 0,014) по результатам нашего исследования только подтверждает данные утверждения.

Нарушение менструального цикла не стоит рассматривать как исключительно гинекологическое заболевание. На регулярность менструального цикла оказывают влияние состояние гормонального фона женщины, вредные привычки, образ жизни, влияние стресса, конституциональные особенности, хроническая соматическая патология [21, 22, 23]. Одной из причин нарушения менструального цикла может быть синдром поликистоза яичников (Е28.2). В исследовании Wang Z. et al (Wang Z. et al, 2024) обнаружена взаимосвязь между синдромом поликистоза яичников и развитием у женщины сердечно-сосудистых заболеваний [24]. Патология сердечно-сосудистой системы беременной женщины напрямую влияет на функциональное состояние системы «мать-плацента-плод» и формирование хронической внутриутробной гипоксии плода [25, 26].

Сдавление пуповиной, из-за малого количества околоплодных вод, может приводит к изменению частоты сердечных сокращений во время родов у плода и, как следствие, проведению экстренного кесарева сечения [27]. Сопоставив данные из таблицы 2 (p < 0,001 для показателя «роды путем кесарева сечения (О82.9)», p = 0,003 для показателя «роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода (О 68.0)») и таблицы 3 (р= 0,012 для показателя «роды путем кесарева сечения (О82.9)», p = 0,011 для показателя «роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода (О 68.0)»), можно сказать, что эти состояния являются показателями острой гипоксии плода и свидетельствуют о повышении риска развития у данного ребенка церебральной ишемии IIст. с преобладанием синдрома угнетения ЦНС более чем в 3 раза.

Достоверно чаще неврологическая дисфункция в раннем неонатальном периоде у позднего недоношенного ребенка проявлялась в виде церебральной депрессии у новорожденного (Р91.4) – 17,5%. Схожие результаты в своем исследовании описывает Н. Н. Каладзе (Каладзе Н.Н.,2020): «в клинической картине церебральной ишемии II степени у поздних недоношенных детей преобладает изменение мышечного тонуса в виде гипотонии (15%), и нарушения уровня сознания в виде летаргии (12%) (р=0,01)» [28].

Выводы. Основная причина клинической неврологической дисфункции у поздних недоношенных детей – состояние длительного дефицита кислорода и питательных веществ. Сочетание соматических и гинекологических заболеваний матери, способствующих снижению доставки кислорода плоду, кратно увеличивают риск неблагоприятного неврологического исхода у новорожденного. Значительная часть патологических состояний, которые в нашем исследовании оказали статистически значимое влияние на развитие гипоксически-ишемического поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде у позднего недоношенного, тесно связаны между собой и, зачастую, могут вытекать одно из другого.

×

About the authors

Nadezhda Panina

БУЗ ВО "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10; ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: ivanadjushkapanina@yandex.ru

аспирант кафедры неонатологии и педиатрии; врач-неонатолог отделения новорожденных

Russian Federation, 394042, Россия, Воронеж, ул. Минская, д.43; 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Ludmila Ippolitova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: ippolitovaliuda@yandex.ru

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой неонатологии и педиатрии

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Natalya Korotaeva

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; БУЗ ВО ВОКБ №1, Перинатальный центр

Email: korotaeva.nv@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры неонатологии и педиатрии; врач-неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10; 394066, Россия, Воронеж, Московский проспект, 151.

Marina Kogutnitskaya

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: m.i.kogutnitskaya@vrngmu.ru

к.м.н., доцент кафедры неонатологии и педиатрии

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Anatoliy Shvyrev

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: apshvyrev@vrngmu.ru

д.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры неонатологии и педиатрии

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Margareta Budanova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: m.budanova@vrngmu.ru

к.м.н., доцент кафедры неонатологии и педиатрии

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

References

  1. Berger R, Garnier Y, Jensen A. Perinatal brain damage: underlying mechanisms and neuroprotective strategies. J Soc Gynecol Investig. 2002 Nov-Dec;9(6):319-28. PMID: 12445595;
  2. Murray DM, O'Riordan MN, Horgan R, Boylan G, Higgins JR, Ryan CA. Fetal heart rate patterns in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: relationship with early cerebral activity and neurodevelopmental outcome. Am J Perinatol. 2009 Sep;26(8):605-12. doi: 10.1055/s-0029-1220774. Epub 2009 Apr 27. PMID: 19399706;
  3. Debillon T, Ego A, Chabrier S. Clinical practice guidelines for neonatal arterial ischaemic stroke. Dev Med Child Neurol. 2017 Sep;59(9):980-981. doi: 10.1111/dmcn.13451. PMID: 28833047;
  4. Тимофеева Л. А., Шарафутдинова Д. Р., Шакая М. Н., Лазарева В. В. Поздние недоношенные: основные факторы риска и исходы (обзор) // Сеченовский вестник. 2016. №3 (25). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/pozdnie-nedonoshennye-osnovnye-faktory-riska-i-ishody-obzor (дата обращения: 25.10.2024);
  5. Volpe JJ. Commentary - The late preterm infant: Vulnerable cerebral cortex and large burden of disability. J Neonatal Perinatal Med. 2022;15(1):1-5. doi: 10.3233/NPM-210803;
  6. Софронова Л.Н., Федорова Л.А., Кянксеп А.Н., Шеварева Е.А., Ялфимова Е.А.. Поздние недоношенные – группа высокого риска ранних и отдаленных осложнений. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2018; 97 (1): 131-140. doi: 10.24110/0031-403X-2018-97-1-131-140;
  7. Яхиева-Онихимовская Д.А., Сенькевич О.А., Широкова А.С., Галянт О.И. Роль нейроспецифических белков в диагностике неврологической патологии у дошкольников, родившихся на 34–37 неделях гестации. Вопросы практической педиатрии. 2017; 12(4): 49–53. doi: 10.20953/1817-7646-2017-4-49-53;
  8. Е. А. Саркисян, С. В. Думова, И. В. Журавлева [и др.]. Современные особенности ведения поздних недоношенных . Quantum Satis. – 2023. – Т. 6, № 1. – С. 100-102.
  9. Tripathi T., Dusing S.C. Long-term neurodevelopmental outcomes of infants born late preterm: a systematic review. Dove Medical Press. 2015; 5: 91–111;
  10. Трофимова О.А. Причины перинатальных повреждений погибших и подвергшихся реанимации доношенных детей // Матер. 9 Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 616;
  11. Кравченко Е.Н., Кривчик Г.В. Характер морфофункциональных изменений в плацентах при родовой травме новорожденных // Матер. 2 регион. науч. форума «Мать и дитя». Сочи, 2008. С. 243-244;
  12. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. М.: МЕДпресс-информ, 2006. С. 256;
  13. Яковлева, О. В., Музурова Л. В., Зрячкин Н. И. Ведущие факторы формирования церебральной ишемии у новорожденного. Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010. – Т. 6, № 4. – С. 772-774;
  14. Акинина З.Ф. Отдаленные последствия перинатального поражения центральной нервной системы у детей: Дисс. канд. мед. наук. Барнаул; 2004; Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х; 2001;
  15. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер»; 2000;
  16. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006;
  17. Ремнева О. В., Фадеева Н. И., Кореновский Ю. В. Перинатальные предикторы тяжелой церебральной ишемии у недоношенных новорожденных. Российский медицинский журнал. – 2015. – Т. 21, № 4. – С. 13-18;
  18. Маркова А. А. Морфологические и иммуногистохимические изменения эндометрия при замершей беременности. Forcipe. – 2021. – Т. 4, № S1. – С. 676;
  19. Бала О. О. Клинико-анамнестические и иммунологические характеристики замершей на ранних сроках беременности . Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. – 2016. – Т. 6, № 5(47). – С. 641-645;
  20. Бектемирова, Д. Р., Романова Ж. В., Душпанова А. Т. Неразвивающаяся беременность : основные абортивные причины. (обзор литературы) / Д. Р. Бектемирова, // Вестник Казахского национального медицинского университета. – 2021. – № 2. – С. 24-31;
  21. Пятовская А. В., Д. А. Попова. Физиологическое обоснование влияния стрессовых факторов, приводящих к нарушениям менструального цикла. Forcipe. – 2023. – Т. 6, № S2. – С. 813-814;
  22. Бахтина К. С., Федько В. А., Бахарева Н. С., и др. Нарушения менструального цикла у женщин фертильного возраста с субклиническим и манифестным гипотиреозом. Международный научно-исследовательский журнал. – 2023. – № 1(127). – doi: 10.23670/IRJ.2023.127.72;
  23. Попова-Петросян, Е. В., Довгань А. А., Довгань М. А. Содержание микроэлементов в крови при нарушениях менструального цикла у женщин репродуктивного возраста. Таврический медико-биологический вестник. – 2021. – Т. 24, № 1. – С. 58-61. – doi: 10.37279/2070-8092-2021-24-1-58-61;
  24. Wang Z, Jukic AMZ, Baird DD, Wilcox AJ, Li H, Curry CL, et al. Irregular Cycles, Ovulatory Disorders, and Cardiometabolic Conditions in a US-Based Digital Cohort. JAMA Netw Open. 2024 May 1;7(5):e249657.doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.9657;
  25. Гамзаева, С. Э. Влияние артериальной гипертензии на механизмы формирования маточно-плацентарно-плодового кровотока. Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-1. – С. 14-18;
  26. Медубаева М. Д., Керимкулова А. С., Латыпова Н. А., и др. Связь нарушения маточно-плацентарного кровотока и уровня артериального давления у беременных с хронической и гестационной артериальной гипертензией. Казанский медицинский журнал. – 2021. – Т. 102, № 6. – С. 835-842. – doi: 10.17816/KMJ2021-835;
  27. Nikolaeva A.S., Tanysheva G.A., Ryspaeva Zh.A. et al. A modern view on the ethiopatogenesis of pretern birth. review // Science & Healthcare. – 2022. – Т. 24. № 1. – Р. 167-177;
  28. Каладзе, Н. Н., Рыбалко О. Н. Клинико-неврологические особенности церебральной ишемии у недоношенных новорожденных детей. Таврический медико-биологический

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies