Diabulimia - eating disorder type 1 (review)

Full Text

Актуальность. В настоящее время известно, что примерно у трети людей с сахарным диабетом первого типа в возрасте от 15 до 30 лет наблюдаются нарушения пищевого поведения (РПП) [1]. Это связано с тем, что пациентам необходимо регулярно контролировать массу тела, уровень сахара крови и ежедневно несколько раз в день делать инъекции инсулина [2].

РПП при СД1 могу выражаться в виде приверженности к экстремальным диетам, самостоятельного ограничения инсулина, переедания, намеренного вызова рвоты, злоупотребления слабительными, чрезмерных физических нагрузок и других дезадаптивных формам поведения [3, 4]. Диабулимия относится к расстройству пищевого поведения, при котором люди с СД1 намеренно манипулируют дозами инсулина для контроля массы тела [5]. Подростки и молодые люди с этой проблемой имеют высокий риск развития диабетического кетоацидоза (ДКА) и даже летального исхода [3]. Некоторые авторы считают, что продолжительность жизни таких пациентов на 13 лет короче [6, 1]. В современной отечественной литературе практически нет систематизированной информации о диабулимии.

Термин «диабулимия». Это осложнение, связанное с сахарным диабетом 1 типа, которое возникает в результате преднамеренного введения пациентом недостаточной дозы инсулина или пропуском инъекций с целью похудения. На сегодняшний день диабулимия не является официально признанным диагнозом в области расстройств пищевого поведения. Отказ от инсулина ради контроля веса рассматривается как форма злоупотребления лекарствами, которая характеризуется повторяющимся и компенсаторным поведением [5].

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам пятого издания (DSM-V) «диабулимия» относится к категории «неуточнённые расстройства пищевого поведения и питания» (UFED) под кодом 307.50. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) она классифицируется как «расстройства пищевого поведения неуточнённые» под кодом F50.9.

В 2017 году в рекомендации по лечению расстройств пищевого поведения Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) впервые включили раздел о диабете. В него были добавлены рекомендации о том, как лучше лечить самостоятельное ограничение инсулина пациентами [7].

Несмотря на отсутствие официального диагноза «Диабулимия», в последние годы эта проблема привлекла внимание прессы и получила признание в медицинских и психиатрических сообществах. В 2017 году вышел документальный фильм BBC об этом расстройстве под названием «Диабулимия: самое опасное расстройство пищевого поведения в мире» [8]. В 2019 году исследователи из Королевского колледжа Лондона получили 1,25 миллиона фунтов стерлингов на лонгитудинальное исследование диабулимии [8].

Предрасполагающие факторы. В нескольких исследованиях сообщалось, что страх набора массы тела является основной причиной возникновения неправильного использования инсулина [9]. Кроме того, в одном из исследований участники, которые пропускали инсулин, продолжали делать это из-за быстрой потери массы тела и последующих положительных комментариев, которые они получали. Они считали, что у них был «секретный трюк», и чувствовали, что контролируют свое тело. Пациенты зачастую не имели понятия о долгосрочных последствиях пропуска инсулина, пока у них не развивались серьезные осложнения [9].

Иногда причиной развития диабулимии становится давление близких родственников, критикующих избыточную массу тела, появившуюся у пациента на фоне инсулинотерапии [10].

На поведенческие особенности, связанные с развитием этого типа расстройства пищевого поведения, влияют такие факторы, как женский пол, взаимоотношения в семье и с друзьями, культурные аспекты, а также условия окружающей среды, включая СМИ [11].

Есть особенности течения сахарного диабета 1 типа, которые могут повысить риск развития РПП. Среди них — более высокий индекс массы тела (ИМТ), переживания по поводу внешнего вида и веса, сложности в принятии заболевания. Из-за лечения инсулином подростки с СД1 часто видят, что их масса тела значительно увеличивается между подростковым возрастом и ранней взрослой жизнью. Это может усугубить неудовлетворенность телом и привести к развитию РПП [8]. Исследование в Центральном университете Ланкашира, Великобритания, выявило самые частые причины развития диабулимии: потеря веса (78%), ненависть к диабету и тяга к самоповреждению [8]. Участники данного исследования отмечали травмы, сопутствующие психические заболевания и чувство отсутствия поддержки, как основные факторы, способствующие неправильному приему инсулина [8].

Также существует гипотеза «двойного удара»: когда предрасположенность или уже существующие РПП усугубляются постановкой диагноза диабета 1 типа [8].

Механизм развития. Масса тела снижается в результате дефицита инсулина в организме до постановки диагноза диабета, и пациенты снова ее набирают с началом лечения инсулином [13]. Это приводит к возникновению дезадаптивного поведения, выражающегося в виде несоблюдения диеты и неудовлетворенности массой тела, что приводит к ограничению или пропуску использования инсулина [14]. Уровень глюкозы в крови повышается, что является причиной быстрого распада белков [8], а также потери калорий из-за глюкозурии (выделения глюкозы с мочой) [15]. В некоторых случаях дефицит инсулина приводит к возникновению кетоацидоза [15].

Новым ключом к пониманию механизмов развития диабулимии стало последнее и самое крупное исследование геномной ассоциации у людей с нервной анорексией. Был выявлен первый значимый локус на уровне генома для этого расстройства — область на 12-й хромосоме, ранее идентифицированная как локус, связанный с диабетом 1 типа и аутоиммунным расстройством [16].

Помимо пропуска инсулина из-за набора массы тела, есть теория развития такого поведения из-за боязни гипогликемии. Негативный, физический и эмоциональный опыт низкого уровня глюкозы крови может привести к убеждению, что это состояние настолько опасное, что его необходимо избегать. Катастрофические мысли о потере контроля во время гипогликемии, а также физические ощущения человека при высоком или нормальном уровне сахара в крови поддерживают этот цикл. Еще одна причина избегать гипогликемии - это опыт данного состояния, провоцирующий переедание. Последующие негативные эмоции гнева, депрессии, разочарования и тревоги, а также чувство потери контроля над приемом пищи провоцируют ограничение пищи (для похудения) [13].

Известен механизм передозировки инсулина для снижения до уровня гипогликемии и переживания «эмоционального онемения», которое временно снижает негативные эмоции, или разрешение себе «сладких лакомств», а также занятия спортом вместо введения инсулина для контроля уровня сахара в крови [13].

Исследователи Королевского колледжа Лондона представили модель развития РПП при СД1 [13] (рис. 1).

Методы диагностики. Методы стандартной диагностики РПП не подходят при наличии сахарного диабета 1 типа. Например, опросник изучения пищевого расстройства (Eating Disorder Examination Questionnaire, EDE-QS), а также другие методы оценки психического здоровья: MMPI (Миннесотский многофазный личностный опросник), HAM-A (Шкала оценки тревожности Гамильтона), HAM-D (Шкала оценки депрессии Гамильтона), Y- BOCS (Шкала Йеля-Брауна для оценки обсессивно-компульсивного расстройства) могут либо излишне негативно интерпретировать поведение, связанное с контролем сахарного диабета первого типа, либо не учитывать его специфические особенности. Например, они могут не принимать во внимание намеренный отказ от инсулина и повышение уровня глюкозы в крови с целью снижения веса [3, 5].

 

Рис. 1. «Модель развития РПП при СД1» [цитата по 13].

 

The Diabetes Eating Problem Survey – Revised (DEPS-R) - Опросник пищевого поведения при сахарном диабете

The Diabetes Eating Problem Survey – Revised (DEPS-R) является одним из опросников, специфичных для диабета. Стандарты лечения Американской диабетической ассоциации (ADA) рекомендуют оценивать лиц с диабетом 1 типа на предмет РПП с использованием DEPS-R, начиная с 10–12 лет [3].

Недостатком шкалы DEPS-R является то, что общий балл не позволяет различать фенотипы РПП, что может быть важно при оценке риска или определении соответствующего лечения [3]. Также важно учитывать, что отрицательный результат скрининга может отражать то, что респондент стесняется отвечать честно [2].

Rhonda M. Merwin и соавторы провели исследование 326 взрослых людей от 18 до 65 лет с СД1, в котором изучили какие профили DEPS-R соответствуют определенным фенотипам РПП. Все три профиля расстройств имели общие распределения оценок DEPS-R, которые перекрывались и включали оценки выше 20: диапазон оценок DEPS-R «Булимия» = 21–76; диапазон оценок DEPS-R «Компульсивное переедание» = 15–46; диапазон оценок DEPS-R «Переедание» = 6–30 [7].

Исследование сопровождалось гликемическим трехдневным контролем на основе которого была подтверждена клиническая достоверность DEPS-R. Так, профиль Булимия был связан с самым высоким уровнем гликированного гемоглобина и средним уровнем глюкозы в крови за 3-дневный период. Для профиля «Булимия» наиболее характерен высокий балл в вопросах «Я поддерживаю высокий уровень глюкозы в крови, чтобы похудеть» и «Я чувствую себя толстым, когда принимаю весь свой инсулин» [7].

SEEDS (Screen for Early Eating Disorder Signs) - Скрининг на ранние признаки РПП

Опросник SEEDS из 20 пунктов, измеряет три фактора: «Образ тела», «Чувства», «Качество жизни», и оценивает риск расстройств пищевого поведения, не предлагая нездоровых способов контроля массы тела (например, ограничение инсулина). Более высокие баллы указывают на большую неудовлетворённость своим телом, более низкое качество жизни и большие трудности с регулированием эмоций [17].

Суммарные баллы ≤68 указывают на низкий риск РПП, баллы 69–84 — на умеренный риск, а баллы ≥85 — на высокий риск [17].

Лечение. Лечение остается сложной и трудной клинической проблемой. Инсулинозависимый диабетический пациент, страдающий диабулимией, может значительно больше страдать от медицинских осложнений сахарного диабета. Среди них - ретинопатия, нейропатия, заболевание периферических артерий, нефропатия [5].

Когда РПП обнаруживаются у пациентов с диабетом, лечение должно в первую очередь направлено на регуляцию питания и снижение переедания. Необходимо избегать акцента на диетических ограничениях и снижении массы тела, поскольку они могут усугубить симптоматику расстройств пищевого поведения. Обращая внимание на возможные депрессивные симптомы, лечение также должно быть направлено на развитие здоровых механизмов преодоления трудностей [18].

Исследователи Королевского колледжа Лондона представили модель процесса когнитивно- поведенческой терапии РПП при СД1(рис. 2 [13]).

Комплексный подход к лечению. Медицинские работники, связанные с пациентами с СД1, должны быть бдительны в отношении проблемных пищевых привычек у своих пациентов, особенно ограниченного питания и пропуска лекарств. Такое поведение может скрывать другие проблемные пищевые привычки, о которых пациенты с диабетом могут неохотно сообщать, например, переедание, использование слабительных средств или голодание [18].

 

Рис. 2. Модель процесса когнитивно-поведенческой терапии РПП при СД1
(цитата по [13].

 

Комплексный подход к лечению диабулимии должен учитывать следующее. Проявлять настороженность к случаям необъяснимого повышения гликированного гемоглобина и рецидивирующего диабетического кетоацидоза. Обеспечивать регулярный контроль за принятием инсулина. Ежедневный анализ питания пациента, осмотр места инъекций инсулина, проводить проверку устройств введения и технику введения препарата во время физикального обследования. Правильный подбирать и контролировать схему и дозу заместительной терапии. Проведение диагностики, профилактики и лечения сопутствующих психических заболеваний (расстройства пищевого поведения и депрессии) [2].

Комплексное многопрофильный подход возможен при наличии команды по питанию (диетолог эндокринологического отделения, медсестра и диетолог из отделения, занимающегося расстройствами пищевого поведения), медицинскую команду (эндокринолог/детский эндокринолог, гастроэнтеролог) и психиатрическую команду во главе с психиатром или психологом.

Команда по питанию отвечает за диетологическое образование и реабилитацию [5]. Dr. Ann Goebel-Fabbri, Assistant Professor of Psychiatry of Harvard Medical School, Boston (HMS), которая много лет 16 лет работала психологом в Joslin Diabetes Center, отмечает сложность комплексного подхода терапии сахарного диабета 1 типа и расстройств пищевого поведения. По мнению специалиста, одним из компонентов лечения является сокращение потребления пищи по правилам и поощрение регулярного, интуитивного режима питания, что в корне отличается от основных правил планирования питания при лечении СД1 [19].

Контроль за соблюдением требований терапии включает наблюдение у психиатра, гастроэнтеролога/эндокринолога/ детского эндокринолога и постоянный контроль за приемом лекарств, осуществляемый медсестрами [5]. При лечении диабулимии психотерапия во многом опирается на методы, которые применяются в терапии анорексии и булимии, в частности на когнитивно-поведенческую терапию. Она включает помощь в формировании нового восприятия проблем, связанных с телом, образом тела и набором веса, а также работу с социальными и психологическими стрессами [5].

Профилактика. Для реализации профилактики необходимы более глубокие знания факторов риска, связанных с развитием расстройствами пищевого поведения [18].

Исследователями университета Стэнфорда, Техасского университета в Остине и научно- исследовательского института в Орегоне была разработана программа «Body Project», основанная на когнитивном диссонансе. Она считается «избирательной», а не «универсальной» программой, так как она ориентирована на людей с повышенным риском развития РПП. Например, для тех, кто придерживается идеализированных стандартов худобы и недоволен своим телом [20]. Мероприятия направлены на то, чтобы вызвать когнитивный диссонанс, тем самым способствуя изменению отношения и поведения. Согласно этой теории, люди стремятся поддерживать согласованность между своим поведением и убеждениями. Выполняя устные, письменные и поведенческие упражнения программы Body Project, участники уменьшают степень принятия образа худого тела как идеального и приводят свои взгляды в соответствие с действиями, направленными против этого образа. В итоге это помогает уменьшить нездоровое стремление контролировать массу тела [20].

Выводы. Диабулимия — новое осложнение СД1, однако до сих пор не является официальным диагнозом. Эта проблема рассматривается как повторяющееся, неправильное, компенсаторное поведение, связанное с отказом от инсулина в целях контроля массы тела.

В качестве основных причин развития этого состояния можно выделить факторы, включающие стереотипы и дезинформацию о диабете (например, в некоторых случаях трудности дифференциальной диагностики между диабетом 1-го и 2-го типов); «неприятие» заболевания и своего тела как медицинской проблемы. Ограничения жизнедеятельности, связанные с СД1 (постоянная сконцентрированность на питании, в том числе тщательный анализ выбора продуктов). Стигматизация проблемы избыточной массы тела и ожирения в обществе. Неблагоприятные семейные факторы (конфликт, трудности в общении и ограничение выбора продуктов питания со стороны лиц, осуществляющих уход). Занятия спортом вместо введения инсулина для контроля уровня сахара в крови, боязнь гипогликемических состояний, генетическая предрасположенность.

Не существует универсального стандартизированного метода диагностики диабулимии, для научных исследований можно использовать зарубежные опросники DEPS-R и SEEDS. Подход к лечению таких пациентов должен быть комплексным с привлечением команды специалистов (эндокринолог/детски эндокринолог, диетолог, гастроэнтеролог, психиатр). Необходимо продолжать изучение особенностей РПП при СД1.

About the authors

Nina Evdokimova

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Author for correspondence.
Email: posohova.nina2014@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми

Russian Federation, 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

Daria Kaplina

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: d.k4plina@yandex.ru

студент

Russian Federation, 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

References