Clinical case: a patient with generalized atherosclerosis 
and comorbid pathology

Daria Avdanina; Авданина Дарья Сергеевна; Marina Muravitskaya; Муравицкая Марина Николаевна; Anna Pashkova; Пашкова Анна Александровна; Svetlana Lagutina; Лагутина Светлана Николаевна; Anna Bugrovskaya; Бугровская Анна Андеевна

doi:10.18499/1990-472X-2025-26-1-49-54

Clinical case: a patient with generalized atherosclerosis and comorbid pathology

Authors: Avdanina D.¹, Muravitskaya M.¹, Pashkova A.¹, Lagutina S.¹, Bugrovskaya A.¹
Affiliations:
1. ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России
Issue: Vol 26, No 1 (2025): Опубликован 28.03.2025
Pages: 49-54
Section: Внутренние болезни
URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/10785
DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2025-26-1-49-54

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

Abstract

A portrait of a 72-year-old patient with generalized atherosclerosis, hypertension without achieving the target blood pressure level, coronary heart disease: atherosclerotic atherosclerosis, type 2 diabetes mellitus with target organ damage, CHF is presented. The patient's unwillingness to receive a large number of drugs, their high cost, ineffectiveness of hypolipidemic, planned hypotensive, disaggregant, hypoglycemic therapy of comorbid pathology for the purpose of individual prevention of ischemic stroke / myocardial infarction due to irregular drug intake led to the formation of generalized atherosclerosis, hemodynamically significant atherosclerosis of the right femoral, both popliteal arteries, right internal carotid artery, failure to achieve the target level Blood pressure, the appearance and progression of CHF. The patient has an extreme risk of cardiovascular complications, which can be realized at the present time, which dictates the need to review the pharmacotherapy of comorbid pathology.

Keywords

atherosclerosis, comorbid pathology, risk of cardiovascular complications, pharmacotherapy.

Full Text

Актуальность. Повышенные уровни АД имеют прямую и независимую связь с частотой развития большинства сердечно-сосудистых событий (геморрагического инсульта, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), а также терминальной почечной недостаточности [2, 4]. Все больше данных свидетельствуют о тесной связи артериальной гипертензии с увеличением частоты развития фибрилляции предсердий [2, 5], а также когнитивной дисфункции и деменции. По данным крупнейшего эпидемиологического исследования (Framingham Study), уровень ТГ более 1,7 ммоль/л означает достоверно более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений [1, 3].

Клинический случай. Пациентка Т., 72 лет. Пенсионерка.

Жалобы на: повышение артериального давления максимально до 220/120 мм.рт.ст., частые головные боли в затылочной области, субъективное головокружение, нарушение координации движений, снижение памяти, невнимательность, ощущение жара, потливость при повышении АД, боли в правой нижней конечности при ходьбе на дистанцию до 20 м.

Анамнез заболевания: С 2010 г. начали беспокоить опоясывающие боли в области пупка, правом и левом подреберьях, отмечалось повышение уровня глюкозы до 13,3 ммоль/л. Амбулаторно был поставлен диагноз: Хронический панкреатит с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью, обострение. Хронический эрозивный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori. Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c˂7,0%. Назначен диабетон МВ в дозе 60 мг раз в сутки, глюренорм в дозе 30 мг х 1раз в сутки, метформин в дозе 1г х 3р в сутки. В 2021г. перенесла коронавирусную инфекцию, была госпитализирована в стационар БСМП №8, где находилась с 05.11.2021. по 17.11.2021. С 2021г. стала отмечать боли в нижних конечностях при ходьбе. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась.

С 2014г. стала отмечать повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст., принимала папазол в дозе 30 мг, что приводило к незначительному улучшению самочувствия. При обследовании выявлена дислипидемий IIb, гемодинамически незначимый дефект ВСА справа (35%). Рекомендуемую плановую гипотензивную и гиполипидемическую терапию регулярно не принимала (эналаприл в дозе 5 мг х 2 раза в сутки, бисопролол 5 мг раз в сутки). В 2023 г. стали отмечаться подъемы АД до 200/100 мм.рт.ст., вызывала скорую помощь, бригадой скорой медицинской помощи вводился внутривенно клофелина (0,1мг/мл), далее участковый терапевт рекомендовал клофелин в таблетках (75мкг раз в сутки), что не привело к значительному улучшению самочувствия. Через 3 месяца в лечение включен моксонидин в дозе 0,4 мг в сутки при резком повышении АД.

В 2023г. стали прогрессировать нарушения памяти на недавние события, снижение критического отношения к себе, неустойчивость, шум и тяжесть в голове, нарушения сна. Была консультирована неврологом. Выявлена ЦВБ: Дисметаболическая энцефалопатия с интермитирующими вестибулярными нарушениями и мнестическими расстройствами. Назначен мемантин в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

С 27.06.23 по 06.07.23г. находилась на лечении в отделении сосудистой хирургии с диагнозом: Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных и периферических артерий. Стеноз ВСА слева 70%, справа 95%. ХНМК-1. Окклюзия ПБА и стенозы артерий голеней с обеих сторон. ХИНК-26. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО-4. Н 1. ФК 2. Сахарный диабет, 2тип, субкомпенсация. 30.06.23г. операция - эверсионная каротидная эндартерэктомия из правой ВСА.

Проведена коррекция терапии: атенолол+хлорталидон (100 мг+25 мг раз в сутки), эналаприл (10 мг х 2 раза в сутки), аторвастатин 20 мг раз в сутки, сулодексид в/в 20 дней, далее по 1 таб. х 2 раза в сутки - 1 месяц, 2 курса в год, цилостазол 100 мг х 2 раза в сутки - 3 месяца. Регулярно препараты не получала по нежеланию принимать большое количество препаратов, из-за того, что эффекта лечения пациентка не видела. Целевое АД по-прежнему достигнуто не было. С ноября 2023г. был рекомендован амлодипин+валсартан+ гидрохлоротиазид в дозе 10 мг+160 мг+25 мг. Самостоятельно без видимых на то причин прекратила применение препарата в середине декабря 2023г.

19.10.2023. консультирована ангиохирургом ВОКБ №1, был поставлен диагноз: Атеросклероз, окклюзия БА справа 3 ст. Стеноз ВСА слева 70%, КЭЭ справа. Проведена эверсионная каротидная эндартерэктомия ВСА слева 02.02.2024г., бедренно-подколенное шунтирование справа 25.03.2024г.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические, психоневрологические заболевания отрицает. Травмы, ранения: отрицает. Операции: Эверсионная каротидная эндартерэктомия (ЭКЭ) справа в 2023г. Аллергологический анамнез отягощен: аллергическая реакция по типу крапивницы/анафилактического шока на трентал, эуфиллин, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин. Гемотрансфузии отрицает. Инвалидность: нет. Курение: не курит. Алкоголь: отрицает. Наркотики: отрицает. Социальные условия: удовлетворительные.

Объективный осмотр: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Рост-164 см, вес-80 кг. ИМТ – 29 кг/м2. Температура - 36,6°С. Кожные покровы: чистые, кожа обеих стоп гиперемирована, на пальцах – гиперемия, шелушение, эрозивные дефекты. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. Зев: чистый Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Система органов дыхания: Дыхание поверхностное. ЧД - 17/мин Сатурация 98%. Сравнительная перкуссия легких: ясный легочный звук по всем легочным полям. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы: не выслушиваются. Система органов кровообращения: верхушечный толчок смещен влево. Границы относительной тупости сердца: левая - 5 межреберье по среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье, правая - 4 межреберье по правому краю грудины. Тоны сердца: ритмичные, приглушены. Акцент 2 тона над аортой. Шумы: систолический шум в I точке аускультации. ЧСС: 70 уд/мин. АД: 175/90 мм рт.ст. Пульс 70 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Система органов пищеварения: язык чистый, влажный. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный по всей поверхности. Печень не пальпируется. Периферических отеков: нет. Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется. Зоб: нет. Питание: удовлетворительное. Оволосение: по женскому типу. Система органов мочевыделения: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул: оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные исследования.

Данные показателей общего анализа крови в динамике на фоне лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Результаты лабораторных показателей общего анализа крови исследуемой группы пациентов через 6 недель и 6 месяцев от начала лечения

Показатель	Исходное значение	Через 6 недель от начала лечения	Через 6 месяцев от начала лечения
Гемоглобин (Hb), г/л	126	124	129
Эритроциты (RBC), 10¹²/л	3,65	3,7	3,7
Цветовой показатель	1,0	1,0	1,0
Лейкоциты (WBC), 109/л	6,6	6,4	7,0
Палочкоядерные нейтрофилы, %	1	1	2
Сегментоядерные нейтрофилы, %	58	57	63
Эозинофилы (EOS), %	1	2	2
Лимфоциты (LYM),%	34	25	30
Моноциты (MON), %	6	4	8
СОЭ (ESR), мм/час	7	6	8

Общий анализ мочи: цвет – соломенно – желтый, удельный вес – 1030, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в п/зр., эритроциты – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр., сахар - ++, цилиндры – нет, слизь – нет, бактерии – нет.

Данные показателей биохимического анализа крови в динамике на фоне лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты лабораторных показателей биохимического анализа крови исследуемой группы пациентов через 6 недель и 6 месяцев от начала лечения

Показатель	Исходное значение	Через 6 недель от начала лечения	Через 6 месяцев от начала лечения
Глюкоза, ммоль/л	9,2	7,9	6,5
Гликированный гемоглобин, %	7,2	7,0	7,0
КФК, Ед/л	21	25	29
АСТ, Ед/л	16	19	20
АЛТ, Ед/л	11	15	17
Амилаза, Ед/л	38	32	35
Билирубин общий, мкмоль/л	11,0	9,0	9,3
Креатинин, мкмоль/л	74	72,5	71
Мочевина, ммоль/л	4	3,8	3,8
СКФ, мл/мин/1,73м²	34	72	30
Белок общий, г/л	66	67	72
Холестерин общий, ммоль/л	5,2	4,9	4,4
Триглицериды, ммоль/л	3,7	2,1	1,55
ЛПВП, ммоль/л	1,09	1,15	1,23
ЛПНП, ммоль/л	2,11	1,2	0,9
K⁺, ммоль/л	3,3	3,4	3,4
Na⁺, ммоль/л	137	139	138

Коагулограмма: ПТИ- 103%, МНО-0,95 ед, АЧТВ 21 сек., фибриноген А - 3,4 г/л, гематокрит 35%.

Инструментальные исследования.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, умеренные изменения задней стенки левого желудочка.

ЭхоКГ: Дилатация левого предсердия. Незначительно утолщена МЖП на базальном уровне. Масса миокарда умеренно увеличена ИММ ЛЖ- 122,00 г/м2. Общая сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ - 60 %. Зон нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по первому типу. Аорта, створки аортального, митрального клапанов уплотнены. Незначительная митральная и трикуспидальная регургитации. СДЛА 19 мм.рт.ст.

УЗДГ брахиоцефальных сосудов: Стеноз внутренней сонной артерии слева 70%, справа 95%.

Ультразвуковое ангиосканирование с доплерографией и цветным картированиемкровотока вен нижних конечностей: Данных за тромбоз глубоких и подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Варикозное расширение вен системы БПВ с обеих сторон с наличием патологических перфорантных вен на голени.

Ангиография нижних конечностей: Гемодинамически значимое поражение бедренно-подколенных сегментов обеих нижних конечностей (70%).

Электронейромиография: ЭНМГ-признаки грубого аксонального поражения длинных сенсорных и моторных волокон правого малоберцового и большеберцового нервов с отсутствием проведения возбуждения по поверхностным моторным волокнам правого малоберцового и большеберцового нервов.

Диагноз: Генерализованный атеросклероз аорты, коронарных, церебральных и периферических артерий: правой бедренной, обеих подколенных артерий с окклюзией. Ишемия правой нижней конечности III ст. Стеноз внутренней сонной артерии справа 95%, слева 70%. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. Гипертоническая болезнь III стадии. Целевой уровень АД не достигнут. Смешанная гиперлипидемия. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 8,0%. ГЛЖ. ЦВБ: Дисметаболическая энцефалопатия с интермитирующими вестибулярными нарушениями и мнестическими расстройствами. ХБП С2 А? (требует уточнения). ХСНcФВ I стадии. II ФК. Риск экстремальный.

Данный клинический случай демонстрирует прогрессирование атеросклероза с постепенным поражением аорты, коронарных, церебральных и периферических артерий: правой бедренной, обеих подколенных артерий с развитием последовательным развитием сначала гемодинамически незначимого, далее – с формированием гемодинамически значимого дефекта артерий на фоне отказа от гиполипидемической терапии. Целевой уровень ЛПНП < 1,0 ммоль/л не достигнут на фоне нерегулярного приема гиполипидемической терапии. Целевой уровень АД 130-139/<80 мм рт.ст. по переносимости не достигнут ввиду нерегулярного приема плановой гипотензивной терапии. Больная угрожаема по развиию клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом (инфаркт миокарда, ишемический инсульт).

В плане дообследования необходимо провести: общий анализ крови в динамике, общий анализ мочи с определением микроальбумиурии (МАУ), определение альбумин/креатинин в разовой порции мочи (ACR), общий белок/креатинин в разовой порции мочи (РCR), с целью оценки степени альбуминурии при хронической болезни почек; биохимический анализ крови (глюкоза, HbA1c, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, его фракции, мочевина, креатинин, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, мочевая кислота, СРБ, общий белок, электролиты: К+, Na+), СКФ по формуле CKD-EPI, УЗИ почек, дуплексное сканирование артерий почек, УЗДС брахиоцефальных сосудов, артерий нижних конечностей, кальциевый индекс (КИ) - КТ по Agatston. ЭКГ, СМАД, ЭХО-КГ, МРТ головного мозга, осмотр глазного дна, консультация кардиолога, эндокринолога, нефролога, окулиста, невролога.

В настоящее время необходимо провести коррекцию терапии: валсартан+ сакубитрил 100 мг (51,4 + 48,6 мг) х 2 раза в сутки, через 2 недели увеличение дозы до 200 мг (102,8 + 97,2 мг) х 2 раза в сутки, амлодипин 10 мг 1 раз в сутки, спиронолактон 25 мг х1 раз в сутки, метформин 1000 мг х 2 раза в сутки, дапаглифлозин 10 мг раз в сутки, увеличение дозы аторвастатина до 80 мг раз в сутки, эзетимиб 10 мг раз в сутки, фенофибрат 145 мг раз в сутки, сулодексид по 1 таб. 2 раза в сутки - один месяц, 2 курса в год, кардиомагнил 75 мг раз в сутки, моксонидин 0,4 мг под язык при резком повышении АД.

Выводы. Представленный клинический случай продемонстрировал необходимость своевременной диагностики, раннего назначения гиполипидемической, плановой гипотензивной, дезагрегантной, гипогликемической терапии коморбидной патологии с целью индивидуальной профилактики ишемического инсульта/инфаркта миокарда.

About the authors