A COMPLEX CLINICAL CASE IN AN INPATIENT PRACTICE

Full Text

Актуальность. В клинической практике достаточно часто встречаются пациенты с несколькими эндокринными заболеваниями одновременно, требующие более тщательного наблюдения [1, 2]. В отдельную группу выделены множественные эндокринные неоплазии (МЭН), аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС). Однако, возможно, поражение нескольких эндокринных желёз, не объединенных общей этиологией и наследственностью.

Тиреотоксикоз – синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от причины повышения их уровня. Основная причина тиреотоксикоза в йодобеспеченных районах – аутоиммунная болезнь Грейвса, в йоддефицитных районах – функциональная автономия щитовидной железы [1]. У женщин тиреотоксикоз встречается в 5 раза чаще, чем у мужчин [2, 3]. Необходимая, в этом случае, длительная тиреостатическая терапия требует лабораторного и клинического контроля для профилактики развития медикаментозного гипотиреоза, а также, своевременного выявления зобогенного эффекта этой группы лекарственных препаратов. Особую опасность рецидивирующего тиреотоксикоза у пожилых пациентов представляют симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмический синдром, дисметаболическая кардиомиопатия [1, 2, 7].

Первичный гиперпаратиреоз проявляется полиорганными нарушениями различной степени выраженности со стороны почек, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, приводящими к существенному снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти [4]. В 85-90% случаев ПГПТ обусловлен солитарной аденомой ОЩЖ, в 90-95% случаев является спорадическим и выявляется у женщин в течение первого десятилетия после наступления менопаузы. Частота возникновения ПГПТ увеличивается с возрастом, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 54–59 лет [1, 6].

Инциденталома - выявленное при визуализирующем обследовании не по поводу патологии, а в связи с другими причинами образование надпочечника(-ов), имеет распространенность 1,4—8,7% в популяции. В 70% случаев является гормонально-неактивным образованием, однако всегда должна рассматриваться вероятность его гормональной активности и злокачественного потенциала [5]. Без сомнения «эпидемия» инциденталом связана с расширением использования диагностических методов ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. По данным статистики в возрастной группе до 30 лет инциденталома встречается в 0,2% случаев, у пациентов старше 70 лет возрастает до 7% [8].

Материал и методы исследования. Выполнена курация и изучение медицинской документации пациентки С., 67 лет, находящейся на лечении в эндокринологическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Воронеж» в сентябре-октябре 2024 г.

Полученные результаты и их обсуждение. Рассмотрим пример множественной эндокринной патологии на собственном клиническом наблюдении. Пациентка С., 1957 года рождения, считает себя больной с 1999 г., когда впервые была консультирована эндокринологом в связи с обнаружением аденомы правого надпочечника при проведении ультразвукового исследования почек. Результаты гормонального исследования, со слов пациентки, были в пределах нормы. В 2009 г. обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, потерю веса на 5 кг за месяц, увеличение размеров шеи, отёки лица, ног. Пациентка была обследована с проведением тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) щитовидной железы. По результатам был диагностирован смешанный зоб и назначена терапия тиамазолом в дозе 30 мг/сут. Наблюдалась у эндокринолога по месту жительства в г. Нововоронеже, а затем самостоятельно отменила препарат.

В 2016 г. – появление прежних жалоб. После осмотре эндохирургом было рекомендовано хирургическое лечение, от которого пациентка отказалась. Принимала тиамазол 30 мг/сут. в течение 6 месяцев, отменила самостоятельно. В 2020 г. – очередное обращение к эндокринологу с симптомами рецидивирующего тиреотоксикоза. Лабораторно выявлено снижение уровня ТТГ (0,15 мкМЕ/мл), Т4 св. в пределах референсных значений. Рекомендовано дообследование (кальцитонин, ТИАБ, Т3 св., консультация эндохирурга), которое пациенткой не проводилось.

В марте 2023 г. консультирована эндокринологом в связи с жалобами на ухудшение самочувствия в связи с повышенной утомляемостью, отёками лица, ног, увеличением размеров шеи, периодическим ощущением попёрхивания, усиленным сердцебиением. На тот момент пациентка находилась на госпитализации в кардиологическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Воронеж» с диагнозом: ХИБС. Кардиосклероз диффузный. Пароксизмальная форма ФП. Риск ТЭО 2. Желудочковая экстрасистолия соответствует 4А классу тяжести градации по Lown-Wolf. НК1. Гипертоническая болезнь 2 ст., контролируемая АГ, риск ССО 3, дислипидемия, ГЛЖ, целевой уровень АД менее 130\80 мм.рт.ст. Нефропатия неуточнённого генеза. ХБП С3Б (СКФ по CKD-EPI 36,05 мл/мин/1,73м2).

Лабораторно были выявлены сниженный уровень ТТГ (0,14 мкМЕ/мл), повышенные Т3 св. (6,78 пМоль/л), Т4 св. (21,72 пМоль/л), повышенный кальций (5,5 ммоль/л) и паратгормон (179,9 пг/мл). Проведено УЗИ щитовидной железы с ЦДК (21.03.23): общий объём 71,36 мл. Ультразвуковые признаки множественных очаговых образований щитовидной железы различной морфологической природы. Категория по шкале THIRADS 4a. Цитологическое исследование - 1,2- одинаковая микроскопическая картина: много эритроцитов, коллоид распределен равномерно (неб. кол-во), группки клеток фолликулярного эпителия, лимфоциты-1-3 в п.зр. Нетоксический зоб. Bethesda II. Был сформулирован диагноз: Многоузловой тиреотоксический зоб 2 степени. Тиреотоксикоз первичный манифестный. Первичный гиперпаратиреоз. Назначена терапия тиамазолом.

В течение 1,5 лет с марта 2023 г. до сентября 2024 г. пациентка принимала назначенный тиамазол в дозе 30 мг/сут. без контроля тиреоидного статуса. В связи с нарастающей отёчностью рук, ног, лица, слабостью, жалобами на ухудшение памяти, замедление речи и увеличение размеров шеи обратилась в эндокринологическое отделение ЧУЗ «КБ «РЖД-медицина» г. Воронеж».

При объективном осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное, гиперстенический тип. ИМТ = 37 кг/м2. Пациентка заторможена, речь замедлена, голос грубый. Кожные покровы обладают выраженной сухостью, отмечаются отёки лица, век, губ, сужены симметрично глазные щели, претибиальный отёк. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа увеличена до 2 ст. по ВОЗ, деформирует шею, ассиметричное увеличение справа, нижний контур уходит под рукоятку грудины, плотная и безболезненная при пальпации.

Область грудной клетки не изменена. Дыхание жёсткое в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости: левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – 3 межреберье слева, правая – край грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС = пульс = 86 уд./мин. АД 140/85 мм. рт. ст. на обеих руках.

Язык сухой, обложен белым налётом у корня. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рёберной дуги, край безболезненный, ровный. Симптом поколачивания поясничной области - безболезненный с обеих сторон. Стул, диурез – без патологических особенностей.

Результаты лабораторной и инструментальной диагностики: тиреоидный статус (25.09.24): ТТГ - 125,4 мМЕ/л, Т4 св. - 0.61 пмоль/л., Т3 св.- 0,6 пмоль/л, АТ –ТГ - 47.39, кальцитонин - 2.07 пг/мл.

Биохимический анализ крови (25.09.24): глюкоза крови – 5,46 ммоль/л, билирубин общий - 11,6 ммоль/л, холестерин - 6,16 ммоль/л, общий белок – 78,53 г/л, амилаза - 84,8 ед/л, мочевина - 7,65 ммоль/л, креатинин - 0,153 ммоль/л, АСАТ - 48,33 ед/л, АЛАТ - 15,45 ед/л, кальций ионизированный - 2,99 ммоль/л (норма до 2,55 ммоль/л), паратгормон - 179,9 пг/мл (норма до 65 пг/мл), тропонин I количественный - 0.03 нг/мл (0-0.4), креатининкиназа-МВ - 32 ед/л (0-24).

ЭКГ (26.09.24): ЭОС отклонена резко влево. Наличие комплекса типа QS в III, AVF, V1-V3, сохраняется на вдохе- очаговые, вероятно, рубцовые изменения нижней, переднеперегородочной стенки левого желудочка.

Кроме того, пациенткой предоставлены результаты ранее проведённых исследований. Однофотонная, эмиссионная КТ (10.07.23): сцинтиграфические/ОФЭКТ/КТ признаки соответствующие гиперфункционирующему объемному образованию, прилежащему к нижнему полюсу правой доли - больше данных за гиперплазию и гиперфункцию правой нижней ОЩЖ.

МСКТ ГК (07.08.2019): КТ-картина пневмосклероза, эмфиземы лёгких. Признаки наличия эмфизематозных булл обоих лёгких. Очаговое образование S6 левого лёгкого, дифференцировать ретенционную кисту и другой генез процесса. Признаки узлового зоба ЩЖ с загрудинным положением левой доли. Признаки деформации контура правой почки, требующие дообследования. ЖКБ. Очаговое образование правого надпочечника, более вероятно аденома, требущая дообследования и динамического наблюдения.

Выставлен диагноз: Многоузловой токсический зоб II ст. (по ВОЗ, V = 71,36 мл). Медикаментозный манифестный гипотиреоз. ПГПТ (аденома ОЩЖ). Гиперкальциемия лёгкой степени тяжести. Инциденталома правого надпочечника. ХИБС. Кардиосклероз диффузный. Пароксизмальная форма ФП. Риск ТЭО 2. Одиночная, парная полиморфная ЖЭ в патологическом количестве в течение всего мониторирования (всего - 7425, максимально в час - 895, парных - 98 пар). ЖЭ соответствует 4А классу тяжести градации по Lown-Wolf. Одиночная, групповая наджелудочковая ЭС в патологическом количестве преимущественно ночью (всего - 418, максимально в час - 108, групповых - 7 групп). СА блокада 2 степени тип 2 – всего 6 эпизодов (и днем, и ночью), максимальная пауза - 2105 мсек. Транзиторная АВ блокада 1 ст. (СМ-ЭКГ от 14.03.23). Атеросклероз аорты, КА. Незначительный аортальный стеноз. НК1. Гипертоническая болезнь 2 ст., контролируемая АГ, риск ССО3, ГЛЖ. Целевой уровень АД <140/80 мм. рт. ст. Нефропатия неуточнённого генеза. ХБП С3б (СКФ по CKD-EPI 30 мл/мин/1.73 м2). Ожирение 2 ст., экзогенно-конституциональное. Дислипидемия. Стеатогепатоз. Нарушение толерантности к глюкозе.

Проведенное лечение в стационаре: левотироксин натрия 12,5 мкг/сут., тиамазол 2,5 мг/сут., гипотензивная и гиполипидемическая терапия, тиоктовая кислота, инфузионная терапия. На фоне лечения состояние пациентки улучшилось, значительно уменьшились отёки лица, ног, рук, визуально и пальпаторно уменьшился размер щитовидной железы, уменьшилась слабость. ТТГ на момент выписки (9.10.24) 24,1 мМЕ/мл. Консультирована эндохирургом, рекомендовано хирургическое лечение – тиреоидэктомия, паратиреоидэктомия.

Выводы. Представленный клинический случай демонстрирует необходимость динамического наблюдения пациентов эндокринного профиля и формирования комплаентности. Во-первых, обнаруженная бессимптомная патология может с течением времени манифестировать и привести к развитию различных патологических изменений. Во-вторых, пациент с монопоражением эндокринной системы – это кандидат для развития полиэндокринопатий впоследствии.

Наличие у пациентки многоузлового зоба требовало постоянного наблюдения, контроля показателей тиреоидного статуса, но эти мероприятия не проводились. Однако, рецидивирующий синдром тиреотоксикоза является фактором высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у лиц пожилого возраста, что и привело в данном случае к тяжёлым проявлениям со стороны сердечно-сосудистой системы. В настоящее время пациентка консультирована эндохирургом, принято решение о срочном оперативном лечении в специализированном медицинском центре с проведением тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии. Также требуется динамическое наблюдение с целью контроля функционального состояния и гормональной активности инциденталомы.

About the authors

Irina Olegovna Elizarova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России

Email: elizaroirina@yandex.ru

к.м.н., доцент

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Vladimir Ivanovich Zoloedov

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России

Email: endokrinolog-z@mail.ru

д.м.н. профессор

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Irina Yuryevna Kolesnikova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России

Email: irina_kolesnikova98@mail.ru

ординатор

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Ekaterina Arkadyevna Volinkina

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России

Email: volynkina.k@mail.ru
Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Ivan Igorevich Smirnov

ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Воронеж»

Author for correspondence.
Email: garik65@list.ru

врач

Russian Federation, 394024, Россия, Воронеж, пер. Здоровья, дом 2

References