FEATURES OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN MODERN REALITIES. THE VIEW OF THE DISTRICT THERAPIST

Full Text

Актуальность. Во всем мире происходит увеличение распространенности сахарного диабета (СД). По данным Международной Диабетической Федерации, численность пациентов с СД в возрасте 20 - 79 лет в мире на конец 2021 г. превысила 537 млн [1, 2]. В Российской Федерации (РФ) по данным Федерального регистра СД на 01.01.2022 г. состояло на диспансерном учете 4,9 млн. человек (3,34% населения), из них 9,3% (4,5 млн.) - СД 2, 5,6% (272 тыс.) - СД 1 и 2,1% (102 тыс.) - другие типы СД, в том числе 9729 человек с гестационным СД [3, 4]. В Воронежской области на начало 2024 г., по данным федерального регистра сахарного диабета, на учете состоит 93 237 человек, из которых 95% составляют больные именно со вторым типом диабета, что показывает значительную распространенность патологии среди жителей области.

Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что по обращаемости в рутинной клинической практике диагностируется лишь 54% СД 2 и у 46% пациентов СД выявляется только посредством активного скрининга [5].

Многие исследователи уже говорят о таком понятии, как «город сахарного диабета 2 типа», что означает, количество всех пациентов с данным заболеванием на территории Российской Федерации эквивалентно численности населению в крупном городе нашей страны. Значительные экономические траты, социальный ущерб, инвалидизация пациентов требуют ранней профилактики и современной диагностики.

Цель исследования: определить особенности диагностики сахарного диабета 2 типа на амбулаторном этапе.

Материал и методы исследования. Исследование проведено в рамках клинической производственной практики «Помощник врача амбулаторно-поликлинического учреждения» на базе БУЗ ВО «ВГКП №4».

Проведен тщательный сбор жалоб, анамнеза, внимательный объективный осмотр каждого больного. Ретроспективно проведен анализ 50 карт пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.

Нами создана анкета, учитывающая показатели: пол и возраст больных, наличие микрососудистых осложнений: диабетической нефропатии, хронической болезни почек (ХБП) с определением стадии по СКФ (формула СКD-epi) и степени альбуминурии (отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи (ACR)), диабетической ретинопатии с определением ее стадии (непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная), диабетической нейропатии.

В ходе исследования оценивали наличие макрососудистых осложнений таких как: ИБС с указанием формы, цереброваскулярные болезни (ЦВБ), заболевания артерий нижних конечностей.

Проанализированы коморбидные заболевания, отягощающие течение СД 2 типа: артериальная гипертензия с указанием стадии, уровня контроля АД, ХСН с определением стадии и функционального класса (ФК) по шкале оценки клинического состояния больного с ХСН (ШОКС), ожирение с указанием степени, дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП). Каждому пациенту был определен риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Среди факторов риска сахарного диабета 2 типа рассмотрены: возраст ≥ 45 лет, семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа), избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2), привычно низкая физическая активность, хронические стрессовые ситуации, нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе, гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе, артериальная гипертензия, уровень ХЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л, синдром поликистозных яичников, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронические панкреатиты, травмы в области поджелудочной железы).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ.

Полученные результаты и их обсуждение. В исследовании приняли участие 50 амбулаторных больных с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа. Мужчин было 23 (46%), женщин, - 27 (54%).

Был проведен анализ факторов риска сахарного диабета 2 типа. Немодифицируемые факторы риска: возраст ≥ 45 лет был определен у большинства, - 40 (80%) пациентов. Данные о распределении исследуемых больных по возрасту: молодых больных (18 – 44 лет) было 10 (20%), среднего возраста (45-59 лет), - 11 (22%), пожилых (60-74 лет), – большинство, - 21 (42%), старых (75-89), – 6 (12%), долгожителей (90+), – 2 (4%). Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа) был отягощен у большинства пациентов, - 30 (60%). Гестационный сахарный диабет обнаружен у 2 (4%).

Анализ модифицируемых факторов риска сахарного диабета показал, что у половины, - 28 (56%) больных с СД 2 типа отмечалась избыточная масса тела, - у 3 (10,7%) или ожирение: I степени, - у 13 (46,4%), II степени, - у 9 (32,1%), III степени, - у 3 (10,7%).

Привычно низкая физическая активность наблюдалась у большинства, - 34 (68%) пациентов с СД 2 типа.

Хронические стрессовые ситуации наблюдались у 33 (66%) больных сахарным диабетом 2 типа.

У 46 (92%) пациентов с сахарным диабетом 2 типа отмечалась артериальная гипертензия, причем целевой уровень АД не достигнут более, чем у половины, - 27 (58,7%). Стадии АГ: II стадия, - у 23 (50%), III стадия, - у 23 (50%) больных. Гипертрофия миокарда левого желудочка наблюдалась у 23 (50%).

Дислипидемии были выявлены у 34 (68%).

Хронические панкреатиты имели 29 (58%) больных сахарным диабетом 2 типа.

На этапе первичной диагностики сахарного диабета 2 типа только 9 (18%) пациентов не имели осложнений.

Микрососудистые осложнения СД 2 типа были представлены диабетической ретинопатией, диабетической нефропатией. Диабетическая ретинопатия была верифицирована по данным осмотра офтальмолога у 28 (56%) больных. Непролиферативная стадия обнаружена у 20 (71,4%), препролиферативная стадия, - у 8 (28,6%), пролиферативная стадия не была выявлена ни у кого не было.

Диабетическая нефропатия с исходом в хроническую болезнь почек наблюдалась у всех 50 (100%) пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Градация стадии ХБП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации была представлена следующим образом: ХБП С1 (СКФ 90 мл в мин и более) – у 23 (46%), ХБП С2 (СКФ 60-89 мл в мин) – 21 (42%), ХБП 3А (СКФ 59-45 мл в мин) – 6 (12%). ХБП С3б, С4-5 не наблюдалась.

Степень альбуминурии была определена у каждого больного по отношению альбумина/креатинина в разовой порции мочи (ACR): А1 (потеря альбуминов ˂ 30 мг/г) была выявлена у 44 (88%), А2 (потеря альбуминов 30-300 мг/г), - у 6 (12%) пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Степени альбуминурии А3-5 не были выявлены.

Диабетическая нейропатия сенсорно-моторная определена у 17 (34%) больных сахарным диабетом 2 типа уже при этапе первичной диагностики заболевания.

Макрососудистые осложнения сахарного диабета 2 типа представлены у 5 (10%) пациентов: 17 (34%) имели разные формы ИБС, в том числе 15 (30%), - стабильную стенокардию напряжения, 3 (6%), - ПИКС, 2 (4%), фибрилляцию предсердий; 2 (4%), - ЦВБ: ОНМК. ХСН как осложнение сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, ИБС, наблюдалась у 28 (56%) больных. Согласно ШОКС, II ФК ХСН установлен у 14 (50%) функционального класса, III ФК, - у 11 (39,3%), IVФК, - у 3 (10,7%).

В структуре коморбидной патологии у пациентов с сахарным диабетом приоритет принадлежит таким заболеваниям, как: ХБП, выявленная у всех 50 (100%) больных; артериальная гипертензия, наблюдаемая у 46 (92%); ХСН, верифицированная у 28 (56%) пациентов.

Высокий сердечно-сосудистый риск выявлен у 22 (44%). Очень высокий сердечно-сосудистый риск имели больше половины исследуемых, - 28 (56%).

Манифестный СД 2 типа диагностируется на этапе развития микро- и /или макрососудистых осложнений; сахарный диабет 2 типа без поражения органов мишеней верифицирован только у 9 (18%) пациентов. Коморбидные с СД 2 типа заболевания: ХБП в 100% случаев, артериальная гипертензия, - в 92% случаев; ХСН, - более, чем у половины больных, - 56% случаев.

Выводы. Среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа наибольшую долю составляют женщины пожилого возраста. В структуре факторов риска этой патологии, по нашим наблюдениям, приоритет принадлежит следующим факторам: возраст старше 45 лет, наличие артериальной гипертензии, дислипидемии, малоподвижный образ жизни, наличие хронического источника стресса.

Десятилетний риск сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа высокий для более чем трети контингента пациентов, очень высокий более, чем для половины пациентов.

About the authors

Olga Olegovna Astafieva

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: astafolya2001@mail.ru

студентка

Russian Federation, 394036, РоссиЯ, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Marina Nikolaevna Muravitskaya

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: mnmuravitskaya@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии

Russian Federation, 394036, РоссиЯ, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Anna Pashkova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: apashkova@vrngmu.ru

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии

Russian Federation, 394036, РоссиЯ, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Svetlana Nikolaevna Lagutina

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: svlagutina97@mail.ru

к.м.н., ассистент кафедры поликлинической терапии

Russian Federation, 394036, РоссиЯ, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

References