The use of computed tomography coronary angiography for coronary heart disease diagnosis during the COVID-19 pandemic in the Voronezh Region

Full Text

Актуальность. С 11 марта 2020 года по 5 марта 2023 года Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемию, обусловленную острой респираторной инфекцией COVID-19. В период пандемии во всех субъектах Российской Федерации (РФ) медицинские организации перешли на особый режим работы, были введены ограничения для оказания плановой помощи, включая и специализированную помощь, а большинство подразделений лучевой диагностики ориентировали свою работу на проведение рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки. В то же время заболеваемость и смертность, обусловленная патологией сердечно-сосудистой системы и в первую очередь ишемической болезнью сердца (ИБС), в период пандемии в РФ оставались на высоком уровне в связи с широкой распространенностью в популяции традиционных факторов риска, а также субклинического атеросклероза коронарных артерий [1–3].

До недавнего времени единственным методом оценки коронарного русла была инвазивная коронарография (КАГ), требующая госпитализации и обладающая характерными для инвазивных исследований рисками. В то же время современные клинические руководства рекомендуют для первоначальной диагностики ИБС использовать КТ-КАГ, которая выполняется в амбулаторных условиях, имеет хорошую пропускную способность и сопоставимую с инвазивной КАГ точность [4–9, 21, 22, 27, 28]. Особенностью КТ-КАГ является возможность одновременного получения информации о состоянии не только коронарных артерий, но и грудной части аорты, легочной артерии, клапанного аппарата, а также средостения и легких. Таким образом, выполнение одной КТ-КАГ с расширенным протоколом может превышать диагностическую ценность совокупности нескольких неинвазивных методов исследования [30–34].

Цель настоящего исследования заключалась в изучении доступности методов КТ-КК и КТ-КАГ для амбулаторных пациентов с предполагаемой или установленной ИБС по данным работы отдела лучевой диагностики АУЗ ВО «ВОККДЦ» во время пандемии, в том числе в периоды «волн» подъема заболеваемости COVID-19.

Материал и методы исследования. Был осуществлен ретроспективный поиск протоколов КТ-сердца, включающих в себя: КТ-КАГ, КТ-КК, а также КТ левого предсердия и легочных вен, КТ аорты за 2019–2022 годы, выполненных в одном центре, в отделе лучевой диагностики АУЗ ВО «ВОККДЦ». Всего для последующего анализа был отобран 931 анонимизированный протокол КТ-сердца, содержащий сведения о поле и возрасте пациента, а также дате и времени исследования. Отбирались протоколы пациентов старше 18 лет. Из итоговых протоколов КТ-сердца извлекались данные о содержании коронарного кальция, поражении коронарных артерий и других экстракоронарных и экстракардиальных находках с учетом рекомендаций международного общества сердечно-сосудистой компьютерной томографии [4–7, 21]. Выраженность коронарного атеросклероза оценивалась с помощью расчета индексов коронарного кальция по Агатстону, вовлеченных коронарных артерий (Segment Involvement Score) и Лемана. Для оценки влияния заболеваемости COVID-19 на доступность КТ-сердца в период пандемии использовалась анонимизированная база данных отдела лабораторной диагностики АУЗ ВО «ВОККДЦ», которая содержала сведения о новых положительных тестах на COVID-19 (метод амплификации нуклеиновых кислот с выявлением РНК вируса в диагностическом материале с помощью зарегистрированных на территории РФ тест-систем), а также официальные данные ВОЗ о ежедневной динамике заболеваемости COVID-19 в РФ (https://covid19.who.int/data) и публикации, анализировавшие фазы и экстремумы эпидемического процесса в РФ. Исследование было ретроспективным, одноцентровым, выборочным и неконтролируемым. Анализировалась рутинная клиническая практика диагностического подразделения в условиях пандемии COVID-19.

Для сравнения количественных переменных использовался тест U Манна-Уитни без учета нормальности распределения, а качественных, – критерий χ². Ассоциация признаков оценивалась с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмэна. Количественные переменные представлялись в виде средних значений и стандартного отклонения или медианы и интерквартильного размаха, а качественные в виде частот и долей (%). Для сравнения средних значений показателей в нескольких независимых группах использовался однофакторный дисперсионный анализ. Различия считались значимыми при р<0.05.

Статистический анализ данных выполнялся с помощью свободно распространяемого языка программирования Python (версия 3.8.1). Тестирование осуществлялось при помощи библиотек Python statsmodels и Scipy. Проверка влияния одних временных рядов данных (количество заболевавших COVID-19) на другие (количество КТ-сердца), т.е. для выявления коинтеграции использовался тест Грейнджера. При этом стационарность временных рядов проверялась с помощью теста Дики-Фуллера, а выраженность эффекта с помощью коэффициентов корреляции Пирсона [10–12].

Полученные результаты и их обсуждение. Всего в итоговую выборку был включен 931 протокол КТ-сердца за 2019 и 2022 годы. КТ-сердца была выполнена 496 (53,3%) мужчинам в возрасте от 20 и до 79 лет (средний возраст 54,6±10,6 лет) и 435 (46,7%) женщинам в возрасте от 28 до 85 лет (средний возраст 58,8±9,9 лет). В структуре всех КТ-сердца доля КТ-КК составила 527 (56,3%) исследований, КТ-КАГ – 394 (42,1%), КТ левого предсердия и легочных вен – 4 (0,42%), КТ грудной аорты – 2 (0,21%) и КТ брюшной аорты – 1 (0,1%).

Анализ маршрутизации пациентов, направленных на КТ сердечно-сосудистой системы с 2019 по 2022 годы показал, что 507 (54,5%) пациентов было направлено городскими медицинскими организациями (МО), 185 (19,9%), – районными МО, 54 (3,1%), – ведомственными МО и самостоятельно обратилось 156 (16,7%) пациентов. За счет активного внедрения КТ сердечно-сосудистой системы в амбулаторную практику в 2022 году в сравнении с 2019 годом увеличилось количество пациентов, направленных из городских МО на 159%, из районных МО на 232% и из ведомственных МО на 156%.

В табл. 1 представлено распределение пациентов, которым были выполнены КТ-КК и КТ-КАГ по полу, возрасту с расчетом показателей, характеризующих выраженность коронарного атеросклероза. У мужчин 83,6% (373) исследований с оценкой коронарного кальция приходились на возрастную категорию 40–69 лет, а у женщин 70,5% (285) – на возрастную категорию 50–69 лет. В то же время 70,1% (153) КТ-КАГ у мужчин и 68,1% (120) у женщин выполнялось в возрастной группе 50–69 лет.

Таблица 1 – Распределение пациентов, по полу, возрасту и выраженности коронарного атеросклероза по данным КТ-сердца

Показатели	Возрастные категории
	До 40	40–49	50–59	60–69	70–79	80+
Коронарный кальций (ж)	0,05±0,2* n=18	26,2±134,6 n=53	64,6±313,4 n=133	89,0±226,6 n=152	210,3±321,8 n=43	533,8±816,1 n=5
Коронарный кальций (м)	13,3±69,9 n=45	36,5±102,5 n=107	104,2±255,0 n=154	391,6±757,2 n=112	430,7±651,7 n=28	n=0
Индекс вовлеченных коронарных артерий (ж)	0,4±0,8 n=5	0,9±2,2 n=22	2,3±3,4 n=36	2,7±2,9 n=84	3,8±3,1 n=26	6,6±3,5 n=3
Индекс вовлеченных коронарных артерий (м)	0 n=8	1,5±2,1 n=35	3,9±3,4 n=75	5,2±3,3 n=78	5,4±3,9 n=22	n=0
Индекс Лемана (ж)	0,3±0,6 n=5	2,1±4,2 n=22	3,9±5,6 n=36	4,9±5,3 n=84	7,1±5,9 n=26	16,1±5,7 n=3
Индекс Лемана (м)	0 n=8	3,2±4,8 n=35	7,0±6,2 n=75	9,3±6,1 n=78	10.3±7,6 n=22	n=0

 

Отдельно для мужчин и женщин был выполнен однофакторный дисперсионный анализ для сравнения средних значений показателей, характеризующих выраженность атеросклероза в каждой из возрастных групп. Было показано наличие достоверных различий средних значений коронарного кальция у мужчин (F=5,521; df=4; p=0,0002) и женщин (F=2,872; df=5; p=0,0153). Кроме того, было обнаружено наличие достоверных различий средних значений индекса вовлеченности коронарных артерий у мужчин (F=12,37; df=4; p<0,0001) и женщин (F=4,0; df=5; p=0,0018), а также индекса Лемана у мужчин (F=10,289; df=4; p<0,0001) и женщин (F=5,79; df=5; p<0,0001).

Расчет коэффициентов корреляции Спирмена показал умеренную, но однонаправленную положительную связь между возрастом и накоплением коронарного кальция у мужчин (ρ=0,47; p= p<0,0001) и женщин (ρ=0,44; p= p<0,0001). Аналогичная зависимость была показана для индекса вовлеченности коронарных артерий у мужчин (ρ=0,41; p= p<0,0001) и женщин (ρ=0,40; p= p<0,0001), а также для индекса Лемана у мужчин (ρ=0,39; p= p<0,0001) и женщин (ρ=0,41; p= p<0,0001). Таким образом коронарный атеросклероз являлся функцией возраста независимо от гендерных различий.

Распределение среднего количества КТ-КК и КТ-КАГ по времени дня, выполнявшихся в отделении лучевой диагностики за период с 2019 года по 2022 год при двухсменном режиме работы представлено на рис. 1.

Анализ общей выборки показал, что самыми загруженными по количеству исследований часами работы являлись временные интервалы 08:00–09:00, 09:00–10:00, 13:00–14:00, 14:00–15:00, 15:00–16:00 часов, на долю которых приходилось 66,7% выполнявшихся в отделении исследований. Наибольшее количество исследований «пик» приходилось на временные интервалы 08:00–09:00 и 14:00–15:00 часов дня, а наименьшее количество исследований «провал» отмечался в 10:00–11:00 и 11:00–12:00 часов дня. После 16:00 часов наблюдалось постепенное снижение среднего количества исследований. Такая закономерность объяснялась организацией работы отдела лучевой диагностики в две смены с большей долей исследований, требующих введения контрастного вещества и предварительной подготовкой амбулаторных пациентов в начале каждой смены.

Рис. 1. Распределение количества компьютерных томографий сердца по временным интервалам при двухсменном режиме работы

Анализ работы отделения за 2019–2022 годы показал, что распределение количества КТ-КК, выполнявшихся в понедельник, вторник, среду, четверг и пятницу было достаточно равномерным и составило соответственно 23,5, 25,5, 30,0, 29 и 23,3. При этом отмечалось с небольшое увеличение количества КТ-КК к середине недели с последующим снижением. Так же достаточно равномерным было распределение по дням недели и количества КТ-КАГ. Соответственно для понедельника, вторника, среды, четверга и пятницы количество КТ-КАГ составило 20,3, 22,5, 21,7, 21,0, 14,8.

На рис. 2 представлено распределение по месяцам количества КТ-КК и КТ-КАГ за период с 2019 по 2022 год в отделе лучевой диагностики.

Рис. 2. Распределение компьютерных томографий сердца по месяцам (стрелками указаны пики заболеваемости COVID-19 на территории РФ)

Представленные на рис. 2 данные повзволяют выделить «пики» и «провалы» в работе отделения лучевой диагностики. Видны «пики загруженности» в декабре 2019 и 2021 года, а также увеличения количества КТ-КК в осенне-зимнй период и их уменьшения весной и летом. Для КТ-КАГ отмечаются «пики» в декабре 2020 и 2021 и «провалы» в марте и ноябре 2020 и 2021 года. Визуальный анализ данных позволял предполагать наличие связи между «волнами» пандемии COVID-19 и количеством выполнявшихся КТ-сердца в период роста заболеваемости.

Для оценки влияния волн роста заболеваемости COVID-19 на работу отделения лучевой диагностики было проведено сравнение средних значений числа КТ-сердца, выполнявшихся на максимуме заболеваемости или на «гребне» волны заболеваемости COVID-19 в сравнении с предшествовавшим подъему минимуме заболеваемости, или так называемой, «впадине» волны. Расчет средних значений проводился по 21-дневным интервалам («неделя экстремума», «неделя до и после») [24–26]. Соответствующие показатели представлены в табл. 2.

Таблица 2. – Сравнение количества компьютерных томографий сердца, выполнявшихся в экстремумах заболеваемости COVID-19

Волны роста заболеваемости COVID-19	Российская Федерация				Воронежская область
	Минимум		Максимум		Минимум		Максимум
	Даты	Х±SD*	Даты	Х±SD	Даты	Х±SD	Даты	Х±SD
Первая **	03.02.20 01.03.20	1,14±1,26	27.04.20 17.05.20	0#	03.02.20 01.03.20	1,14±1,26	08.06.20 28.06.20	0,47±0,67
Вторая	17.08.20 06.09.20	0	14.12.20 03.01.21	1,00±1,22#	13.07.20 02.08.20	0,23±0,43	05.10.20 25.10.20	0,66±0,85
Третья	26.04.21 16.05.21	0,66±0,85	05.07.21 25.07.21	0,38±0,74	26.04.21 16.05.21	0,66±0,85	12.07.21 01.08.21	0,42±0,81
Четвертая	30.08.21 19.09.21	0,71±0,90	25.10.21 14.11.21	0,61±0,97	09.08.21 29.08.21	0,57±0,87	27.09.21 17.10.21	0,52±0,87
Пятая	27.12.21 16.01.22	0,85±1,42	31.01.22 20.02.22	0,76±1,17	20.12.21 09.01.22	1,04±1,53	24.01.22 13.02.22	1,00±1,22
Шестая	13.06.22 03.07.22	0,61±0,80	05.09.22 25.09.22	0,90±0,99	20.06.22 10.07.22	0,61±0,80	05.09.22 25.09.22	0,90±0,99

 

Как видно из представленных данных кроме первой волны в начале пандемии COVID-19 не было получено достоверных различий по снижению количества КТ-сердца на максимуме заболеваемости. Более того на пике второй и шестой волн подъема заболеваемости как в целом в РФ, так и в Воронежской области в моменте наблюдалось увеличение количества выполнявшихся КТ-сердца.

На рис. 3 представлены временные ряды, отражающие заболеваемость COVID-19 в Российской Федерации, а также заболеваемость COVID-19 в Воронежской области и количество выполненных КТ-сердца по данным отделов лабораторной и лучевой диагностики.

Оценка коинтеграции временных рядов, представленных на рис. 3, проводилась с помощью теста Грейнджера. Для корректной интерпретации результатов теста Грейнджера необходимо было использовать в качестве исходных данных стационарные временные ряды. Визуально устойчивых трендов или циклических компонент в представленных временных рядах на рис. 3 не наблюдалось.

Рис. 3. Динамика заболеваемости COVID-19 в Российской Федерации и Воронежской области по неделям и распределение количества компьютерных томографий сердца

Далее для проверки стационарности был выполнен тест Дики-Фуллера, который показал, что все представленные временные ряды данных были стационарными (заболеваемость COVID-19 в РФ р=0,00574; заболеваемость COVID-19 в Воронежской области p<0,00001; количество КТ-сердца p=0,00049).

Сущность теста Грейнджера на каузальность заключалась в следующем: переменная х является каузальной по отношению к переменной y (х → у), если при прочих равных условиях значения y могут быть лучше предсказаны с использованием прошлых значений х, чем без них. Для подтверждения казуальности (причинности) должны одновременно выполняться два условия: 1) переменная х должна вносить значимый вклад в прогноз y; 2) переменная у не должна вносить значимый вклад в прогноз х. При выполнении теста Грейнджера использовался временной лаг до двух недель и проверялась гипотеза о влиянии заболеваемости COVID-19 на количество выполняемых КТ-сердца в период пандемии.

Не было обнаружено влияния заболеваемости COVID-19 в Воронежской области, оцениваемой по числу положительных лабораторных тестов, на количество выполнявшихся КТ-сердца. При этом заболеваемость COVID-19 в тесте Грейнджера не вносила достоверного вклада в прогнозирование количества исследований (p=0,1540) и, наоборот, что очевидно, количество КТ исследований не оказывало влияния на показатели заболеваемости (р=0,3040).

Также не было показано влияния заболеваемости в РФ по данным мониторинга ВОЗ на прогноз количества КТ-сердца (p=0,0550) и не наблюдалось достоверного влияния количества КТ исследований на заболеваемость (p=0,7330). Анализ силы связи между заболеваемостью COVID-19 в РФ и КТ-сердца обнаружил слабую положительную корреляцию (r=0,1947 при р=0,0230), при этом максимальный по величине коэффициент корреляции (r=0,1987 при p=0,0218) для указанных показателей отмечался с лагом две недели, а затем снижался.

Пандемия COVID-19 привела к росту количества проводимых КТ-исследований и соответственно к увеличению лучевой нагрузки, приходящейся на одного пациента (КТ органов грудной клетки, а также обследование других систем органов). Необходимо также отметить, что согласно СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009» ограничений дозовой нагрузки на пациента не существует, если исследование проводится по медицинским показаниям и соблюдены все необходимые нормы радиационной безопасности. Ранее были определены и предложены уровни средней лучевой нагрузки при выполнении КТ-КК – 1 мЗв. и КТ-КАГ, – 7 мЗв. [13–17, 19, 20]. Расчет средних значений за период с 2019 по 2022 годы показал, что лучевая нагрузка, приходившаяся на одно исследование, составила 1,02±0,26 мЗв. для КТ-КК и 7,72±1,51 мЗв. для КТ-КАГ и не превышала условную норму.

Анализ 394 КТ-КАГ, где была возможна детальная визуализация изображений всего коронарного русла и других структур сердца показал, что стенозирование ≥50% ствола левой коронарной артерии встречалось у 13 (3,2%), проксимального отдела правой коронарной артерии – у 45 (11,4%), проксимального отдела передней нисходящей артерии – у 87 (22%), проксимального отдела огибающей артерии – у 43 (10,9%) и промежуточной артерии (ramus intermedius) – 16 (4,1%) пациентов.

Кроме того, у 101 (25,6%) пациента было обнаружено обызвествление аортального клапана, у 44 (11,1%) – митрального клапана и у 53 (13,4%) – аорты. В 6 (1,5%) случаях было выявлено высокое отхождение правой коронарной артерии от аорты как вариант нормальной анатомии, а у 3 (0,76%) пациентов обнаружены аномалии коронарных артерий (самостоятельное отхождение огибающей артерии от левого синуса Вальсальвы – 1; совместное отхождение передней нисходящей и огибающей артерии от левого синуса Вальсальвы – 1; а также отхождение правой коронарной артерии и артерии конуса общим стволом – 1).

Полученные в работе результаты, характеризующие прогрессирующее поражение коронарного русла с увеличением возраста, хорошо согласуются с общим представлением о развитии коронарного атеросклероза. При этом для одних и тех же возрастных категорий отмечалось меньшее значение индексов поражения коронарных артерий (Агатстона, индекс вовлеченности коронарных артерий, индекс Лемана) у женщин в сравнении с мужчинами. Умеренная положительная корреляция между возрастом и отмеченными коронарными индексами объяснялась сложным механизмом образования и прогрессирования коронарного атеросклероза, в основе которых лежит взаимодействия генетической предрасположенности и длительной экспозиции различных факторов риска и коморбидного фона [18, 23, 27–29].

Анализ работы отдела лучевой диагностики показал наличие определенных закономерностей в распределении количества КТ-сердца в течение календарного года с их увеличением в осенне-зимний период и уменьшением весной и летнем. При этом распределение количества КТ-КАГ в течение дня носило бимодальный характер с максимумом исследований в 08:00-09:00 и 14:00-15:00 часов, что отражало особенности работы отдела с преимущественной концентрацией исследований, требующих введения контрастного вещества и предварительной подготовки пациента в начале каждой смены.

При анализе пиков заболеваемости COVID-19 во время пандемии не было получено достоверных различий по снижению количества КТ на максимуме заболеваемости, кроме первой волны в начале пандемии, в момент введения локдауна. Более того на пике второй и шестой волн подъема заболеваемости как в целом в РФ, так и в Воронежской области в моменте наблюдалось увеличение количества, выполнявшихся КТ-сердца.

Использование современных статистических методов анализа нескольких временных рядов данных, которые активно используются в схожих медицинских задачах, не показал возможности достоверного прогнозирования количества КТ-сердца на основании данных по заболеваемости как в Воронежской области, т.е. на региональном уровне, так и при использовании показателей заболеваемости в целом по РФ [10–12].

В целом особенности эпидемического процесса COVID-19 как в РФ, так и в Воронежской области не оказывали существенного влияния на количество выполнявшихся КТ-сердца, что позволяет считать данные методики основными способами диагностики ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний в том числе и в периоды особого режима работы медицинских организаций и временных ограничений плановой медицинской помощи [15, 16, 22, 23].

Несмотря на рост лучевой нагрузки, который был обусловлен частым выполнением рентгенографии и КТ органов грудной клетки во время пандемии COVID-19, расчет средних значений лучевой нагрузки для КТ-кальций скоринга и КТ-КАГ показал их соответствие установленным нормам и требованиям нормативных документов по радиационной безопасности [13–17, 19].

В нашей работе была показана достаточно высокая частота выявления по данным КТ-КАГ значимых поражений коронарных артерий со степенью стенозирования ≥50%, при этом поражение ствола левой коронарной артерии встречалось в 13 (3,2%), проксимального отдела правой коронарной артерии – в 45 (11,4%), проксимального отдела передней нисходящей артерии – в 87 (22%) и проксимального отдела огибающей артерии – в 43 (10,9%) случаях. Полученные нами данные о структуре поражения коронарного русла, оказались вполне сопоставимы с данными других исследований [22, 23, 34]. Таким образом, преимуществом неинвазивной КТ-КАГ является ее легкая интеграция в алгоритм обследования пациентов с предполагаемой или установленной ИБС, в том числе для отбора нуждающихся в реваскуляризации миокарда [21, 27–29].

Хорошее разрешение во время компьютерно-томографического исследования органов грудной клетки дает возможность детально изучить не только состояние коронарных артерий, сердца, но и аорты, легочной артерии, а также легких и органов средостения, что расширяет возможности метода особенно в сложных случаях, например, у пациентов с COVID-19, когда требуется проведение дифференциальной диагностики [30–34].

Проведенное исследования имело ряд ограничений. В частности, его результаты основывались на показателях работы одного центра. Данные анализировались ретроспективно. Определенную сложность представляла оценка влияния ограничительных мер в разные периоды пандемии, эффект смены штаммов вируса SARS-CoV-2, а также воздействие вакцинации непосредственно на доступность КТ-КК и КТ-КАГ.

Выводы. КТ-сердца и, в частности, КТ-КАГ является высокоинформативным и доступным неинвазивным методом диагностики поражения коронарных артерий, который должен шире использоваться при обследовании пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и, в первую очередь при подозрении на ИБС. Анализ работы отдела лучевой диагностики в период пандемии COVID-19 не выявил влияния эпидемического процесса, в том числе «волн» роста заболеваемости, как в РФ, так и в Воронежской области на прогноз количества компьютерно-томографических исследований сердечно-сосудистой системы.

About the authors

Roman Anatolyevich Khokhlov

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; АУЗ ВО ВОККДЦ

Author for correspondence.
Email: visartis@yandex.ru

д.м.н., доцент кафедры терапевтических дисциплин ИДПО; заведующий отделом кардиологии 

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10; 394018, Россия, Воронеж, площадь Ленина, 5 А

Lily Alexandrovna Titova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: liliant@mail.ru

д.м.н., доцент, заведующая кафедрой инструментальной диагностики

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Svetlana Nikolaevna Lipovka

АУЗ ВО ВОККДЦ; ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: lippovvvkkka@mail.ru

заведующая отделом лучевой диагностики; ассистент кафедры инструментальной диагностики 

Russian Federation, 394018, Россия, Воронеж, площадь Ленина, 5 А; 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Margarita Victorovna Yarmonova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; АУЗ ВО ВОККДЦ

Email: mv.yarmonova@mail.ru

ассистент кафедры терапевтических дисциплин ИДПО; врач-кардиолог отдела кардиологии 

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10; 394018, Россия, Воронеж, площадь Ленина, 5 А

Larisa Alekseevna Chernyshova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: larisacernysova018@gmail.com

ассистент кафедры инфекционных болезней

Russian Federation, 394036, Россия, Воронеж, ул Студенческая, д. 10

Svetlana Vladimirovna Yarkovaya

АУЗ ВО ВОККДЦ

Email: sveta-fedorenko-97@mail.ru

врач-кардиолог отдела кардиологии

Russian Federation, 394018, Россия, Воронеж, площадь Ленина, 5 А

Ekaterina Sergeevna Polnikova

БУЗ ВО «Россошанская РБ»

Email: ekaterina_zaichenko_rossosh@mail.ru

врач-рентгенолог

Russian Federation, 396650, Россия, Воронежская Область, р-н Россошанский, г. Россошь, ул. Пролетарская, д.64

Marina Klimenchenko

«Клиника Эксперт»

Email: marina91598@gmail.ru

врач-рентгенолог

Russian Federation, 394018, Россия, Воронеж, Пушкинская улица, 11

References