Features of physical development of girls from birth to three years in St. Petersburg

Full Text

Актуальность. Физическое развитие детей - важный критерий состояния здоровья детской популяции, отражающих влияние как экзогенных, так и эндогенных факторов. Организм ребенка находится в процессе непрерывного роста и развития, и отклонение его нормального хода в большинстве случаев сигнализирует о нарушениях, связанных с заболеваниями эндокринной системы, центральной нервной системы, с патологией обмена веществ, и должно расцениваться как показатель неблагополучия в состоянии здоровья [1]. При этом стоит отметить, что отставание в физическом развитии нередко является менее опасным, чем сильное опережение, которое является признаком гормональных нарушений. 

Изучение закономерностей роста и развития, а также создание методов его практического контроля - одна из главных составных частей педиатрической науки и практической деятельности врача-педиатра. В основе оценки физического развития лежат параметры роста, массы тела, пропорции отдельных частей тела и степень развития функциональных способностей организма [2]. Только при их совместном рассмотрении можно дать объективную оценку физического развития. 

В настоящее время существует проблема несогласованности подходов к оценке физического развития детей младенческого и раннего возраста у врачей-педиатров, работающих в разных регионах РФ. В 2007 году Всемирная организация здравоохранения разработала нормы физического развития: массы тела, индекса массы тела (ИМТ), длины тела (роста), окружности головы, окружности средней трети плеча, основанные на выборке детей из шести стран: Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и Соединённых Штатов Америки. Проведённое ВОЗ многоцентровое исследование по разработке эталонных антропометрических показателей предназначалось для получения данных, описывающих, как дети должны расти, для чего в критерии отбора для участия в этом исследовании были включены определённые рекомендуемые формы поведения, считающиеся нормой, в отношении здоровья. Благодаря сбору антропометрических данных здоровых детей из разных стран, получавших рекомендуемое питание и уход, и последующему наблюдению за ними, были созданы нормативные величины нормального роста, имеющие силу предписания, а не просто эталонные значения описательного характера [3]. Преимущества «новых» норм заключаются в следующем: в качестве образца здорового роста и развития принимались дети грудного возраста, находящиеся на грудном вскармливании; ИМТ (индекс массы тела), имеет значения для оценки растущей всемирной эпидемии ожирения; графики, показывающие стандартные модели ожидаемых темпов роста по оси времени, позволяют медицинским работникам раньше выявлять детей, имеющих тенденцию аномального роста, которым угрожает недостаточное питание или ожирение, не дожидаясь возникновения явной аномалии. Однако они были разработаны без проведения исследований на российских выборках детей и учета реалий отечественной практики. 

В России комплексная оценка состояния здоровья детей регулярно осуществляется врачами-педиатрами во время прохождения ребенком профилактического осмотра [4]. Особое внимание уделяется первому году жизни ребенка, поскольку в этом возрастной период рост и развитие идут очень быстрыми темпами (так, в среднем за 12 месяцев здоровый ребенок утраивает свою массу тела и подрастает на 25–30 см). Однако в настоящее время существует несколько способов определения физического развития детей, что нередко создает трудности и путаницу среди врачей.  

Цель исследования – апробация стандартизированной методики оценки физического развития детей младенческого и раннего возраста c использованием критерия Z-score. На основании полученных данных сравнивались измеренные показатели с нормами по ВОЗ с целью формирования заключения и определения дальнейшей тактики наблюдения за детьми. 

Материал и методы исследования. Проведено обследование 137 девочек в возрасте от 0 до 3-х лет методом сплошного исследования в рамках проведения профилактических осмотров несовершеннолетних на основании приказа МЗ РФ N514н на базах СПб ГБУЗ ГП№118 ПК№42 и СПб ГБУЗ ДГП№19 (г. Санкт-Петербург). Из обследованных пациентов 89% находилось на естественном вскармливании. Обследование включало: беседу с родителями и сбор анамнеза жизни, работу с медицинской документацией (история развития ребенка ф.112/у), непосредственный осмотр детей, измерение массы тела, длины тела (или роста), окружностей головы, грудной клетки и средней трети плеча ребенка, оценку фактического питания детей. Критериями невключения в исследования стали недоношенность, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, врожденные пороки развития, хронические заболевания. 

Всем обследуемым детям проведено измерение длины тела проведено с помощью мерной доски (ростомер для детей грудного возраста), которая клалась на плоскую устойчивую поверхность. Для измерения роста использовался ростомер, устанавливаемый под прямым углом между ровным полом и прямой вертикальной поверхностью, такой как стена. Измерение массы тела проводилось с помощью весов. Взвешивание грудных детей проводилось без одежды с помощью пеленки. На старших детях оставалось минимальное допустимое количество одежды (трусы и легкая футболка). Измерение окружности головы проводилось по стандартным точкам с помощью сантиметровой ленты: а) сзади - затылочный бугор; б) спереди - надбровные дуги. Окружность грудной клетки измеряли по нижним углам лопаток и месте прикрепления IV ребра к грудине. Окружность средней трети плеча (ОСТП) измерялась с помощью сантиметровой ленты при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети [5]. 

Эксперты ВОЗ в 1978 году предложили использовать специальный индекс или коэффициент Z-score или SDS (standard deviation score). В отечественных источниках этот коэффициент описывают как «стандартное отклонение». Буквой Z в статистике обозначается метод оценки (Z-оценка, Z-критерий) величины отклонения исследуемого показателя от медианы (Ме). 

Метод нормативной оценки основан на расчете числа стандартных отклонений (или сигм), на которое исследуемый показатель отличается от медианы стандартной популяции (данную величину и принято называть Z – score). Величина Z–score может быть рассчитана для различных антропометрических показателей. Нулевое значение Z-score соответствует медианному значению показателя в стандартной популяции — норма. При величине соответствующего Z–score меньше минус 2 делается вывод о снижении показателя, а при повышении Z–score более +2 – о повышении показателя. В обоих случаях изменения свидетельствуют о дисгармоничности развития по тому или иному признаку [6]. 

Полученные результаты и их обсуждение. Проведена оценка физического развития с использованием критерия Z-score 137 девочек в возрасте от 0 до 36 месяцев жизни. В интервале от 0 до 12 месяцев по мере увеличения возраста росло число обследуемых и большую часть составили дети 10-13 месяцев (12%, 13%, 14%, и 15%, соответственно). В возрасте 13-36 месяцев большую часть из обследованных пациентов составили дети 27-36 месяцев (50%). 

На основании полученных результатов все дети были разделены на четыре группы с определением дальнейшей врачебной тактики. 

Первая группа, основная – вариант нормы. В данном случае врачебная тактика заключалась в наблюдении педиатра в декретированные сроки для здоровых детей. 

Вторая группа внимания. Для данной когорты пациентов врачебная тактика включала не только наблюдение педиатром согласно декретированным срокам, но и проведение более частых осмотров, а также при необходимости дополнительных исследований и консультаций специалистов. При избытке или дефиците массы тела была рекомендована консультация диетолога для коррекции диеты и двигательной активности ребенка. 

Третья группа диагностики. Дети данной группы нуждаются в углублённом обследовании, нередко в стационаре, консультации узких специалистов (эндокринолог, генетик, невролога, гастроэнтеролог и др.). Также было рекомендовано динамическое наблюдение врача-педиатра с контролем показателей физического развития и коррекция рациона питания и двигательной активности. 

Четвертая группа патологии. Дети данной группы нуждаются в подпоре терапии и динамическом наблюдение врача-педиатра и узких специалистов с целью своевременной коррекции лечения. 

На основании анализа данных установлено, что 69% детей составили основную группу. Их физическое развитие по росту было среднее. У 17,5% обследованных - ниже среднего (группа внимания). У 6,5% и 7% - высокое и очень высокое соответственно (группы диагностики и патологии) (рис.1). 

 

Рис. 1. Оценка физического развития Z-score рост/возраст 

 

 

Рис. 2. Оценка физического развития Z-score рост/возраст 

По данным Рисунка 2 видно, что 30,7% девочек имели средние значения по массе тела (основная группа), 14,5% - выше среднего (группа внимания), а более половины детей (54,8%) – очень высокое (группа патологии). 

При оценке физического развития по соответствию массы тела к росту обнаружено, что у 75,2% детей масса соответствует росту (основная группа), а у 24,8% - не соответствует. Из них 2,1% обследованных имеют патологически очень низкие показатели, 5,8% - очень высокие (рис.3). 

 

Рис. 3. Оценка физического развития Z-score масса/рост 

 

Рис. 4. Оценка физического развития Z-score ИМТ/возраст 

Анализ рисунка 4 подтверждает вышеописанные данные о том, что 32,2% детей имеют измененные показатели массы тела. В частности, ИМТ у 8,7% девочек является патологическим. У 1,4% выявлена недостаточность питания; у 7,3% - ожирение. 

Обращает внимание, что 32,2% девочек имеют измененные значения окружности головы. Из них 8% обследованных - патологические (3% - низкие значения (микрокрания); 5% - высокие значения (макрокрания)) (рис.5). 

 

Рис. 5. Оценка физического развития Z-score окружность головы/возраст 

 

У 40,2% девочек выявлены измененные значения окружности средней трети плеча (выше среднего), они составили группу внимания. У остальных исследуемых пациентов значения окружности плеча находились в диапазоне средних величин. 

Выводы. По данным литературы изменения показателей физического развития детей первых лет жизни в сравнении со стандартными показателями находятся в зависимости от природно-климатических, экологических условий и степени антропогенной нагрузки. В связи с этим врачам-педиатрам следует учитывать мониторинг региональных нормативов физического развития детей. 

Проведенное исследование подтвердило, что использование критерия Z-score для оценки физического развития является удобным, надежным и высокочувствительным методом. По полученным данным 31% девочек имели изменения по росту: 17,5%- значения ниже среднего (группа внимания) и 13,5% - патологические (высокие). У 50% обследованных отмечались высокие показатели по массе тела, из них у 8% - патологические. Это подтвердилось оценкой ИМТ (у 1,4% выявлена недостаточность питания, у 7,3%- ожирение). 8% обследованных детей имели патологические значения окружности головы: у 3% отмечались низкие значения (микрокрания), у 5% - высокие (макрокрания). Изменение показателей окружности плеча выше среднего наблюдалось у 40,2% девочек. При сравнении нормальных показателей, разработанных ВОЗ, выявлен большой процент случаев с отклонением от нормы. Это создает предпосылки для разработки стандартов роста (длины тела), массы тела, окружности головы и средней трети плеча для детей, проживающих на территории РФ в современных условиях. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 

Публикация подготовлена ФГБНУ Научный центр психического здоровья в рамках выполнения фундаментальной научной темы «Комплексная мультидисциплинарная оценка развития детей от рождения до трех лет» в соответствии с гос. заданием № 075-03-2024-570/2 от 22.05.2024. 

About the authors

Anna Yuryevna Trapeznikova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: ay.trapeznikova@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor; Department of Propaedeutics of Childhood Diseases with a course in general child care

Russian Federation, 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

Nina Victorovna Evdokimova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: posohova.nina2014@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor; Department of Propaedeutics of Childhood Diseases with a course in general child care

Russian Federation, 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

References