Viral load associated with COVID-19 as a potentiating factor in the worsening of Crohn's disease

Christina Mikhailovna Kostennikova; Костенникова Кристина Михайловна; Svetlana Nikolaevna Lagutina; Лагутина Светлана Николаевна; Olga Sergeevna Skuratova; Скуратова Ольга Сергеевна; Anna Alexandrovna Pashkova; Пашкова Анна Александровна; Irina Sergeevna Dobrynina; Добрынина Ирина Сергеевна; Alena Pavlovna Zherebilova; Жеребилова Алёна Павловна; Ekaterina Romanovna Karmanchikova; Карманчикова Екатерина Романовна; Alexander Aleksandrovich Vlasov; Власов Александр Александрович

doi:10.18499/1990-472X-2024-25-2-65-70

Viral load associated with COVID-19 as a potentiating factor in the worsening of Crohn's disease

Authors: Kostennikova C.M.¹, Lagutina S.N.¹, Skuratova O.S.¹, Pashkova A.A.¹, Dobrynina I.S.¹, Zherebilova A.P.¹, Karmanchikova E.R.¹, Vlasov A.A.¹
Affiliations:
1. VSMU named after N.N. Burdenko
Issue: Vol 25, No 2 (2024): Опубликован 28.06.2024
Pages: 65-70
Section: Внутренние болезни
URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/10125
DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2024-25-2-65-70

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

Abstract

The COVID-19 pandemic has been a pressing issue for the last few years. Changes in immunocompetent organs caused by this infection have not been sufficiently studied. COVID-19 infection may be a trigger for the development of inflammatory bowel disease. This relationship was reflected in the proposed clinical case. An 18-year-old patient complained of gastrointestinal dysfunction after suffering from COVID-19 coronavirus infection. Blood tests revealed a high calprotectin level of 921 μg/g. Histological examination of particles of the colon mucosa revealed a morphological picture of chronic, severe, highly active granulomatous colitis with a hemorrhagic component, which corresponds to the picture of Crohn's disease. During anticytokine therapy with infliximab, an improvement in clinical, laboratory and instrumental parameters was noted. The prognosis of the disease is favorable.

There are currently no statistics on long-term complications caused by COVID-19 infection. It can be assumed that the number of reported inflammatory bowel diseases will increase.

Keywords

clinical case, COVID-19, SARS-CoV-2, complications, Crohn's disease, gastrointestinal tract, inflammatory bowel diseases, calprotectin, coronavirus infection, diarrhea, colonoscopy, histological examination, diagnostics, treatment

Full Text

Актуальность. На протяжении последних лет актуальной проблемой здравоохранения стала пандемия СOVID-19, причиной этому послужила не только тяжесть течения данного заболевания, но и серьёзные отдалённые последствия. Неоднократные исследования учёных подтверждают причастность COVID-19 к формированию патологий различных систем организма [1].

У пациентов с выявленной коронавирусной инфекцией часто отмечается наличие симптомов со стороны пищеварительного тракта, а также обострение заболеваний, протекавших в хронической форме [2]. Для SARS-CoV-2 основной мишенью является белок ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент 2 типа), который экспрессирует помимо клеток альвеолярного эпителия также энтероциты тонкого и толстого кишечника. Вирус, соединяясь с рецептором ACE2 энтероцитов способствует синтезу фактора некроза опухоли α [9]. Это обуславливает нарушение барьерных свойств слизистой оболочки кишечника, выделение противовоспалительных цитокинов, вплоть до возникновения «цитокинового шторма» [3, 4]. Данная иммунная дисрегуляция может способствовать возникновению воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), либо же прогрессированию ранее выявленных патологий.

Во время пандемии новой коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19) традиционный план диагностики и лечения хронических неинфекционных заболеваний утратил свою приоритетность. Эндоскопические процедуры и амбулаторные посещения стали несущественными, что снизило частоту выявления пациентов с ВЗК. Возвращение рутинной эндоскопии привело к увеличению числа пациентов с данным заболеванием [10].

ВЗК представляют собой группу хронически протекающих заболеваний, этиология которых в настоящий момент остаётся не до конца раскрытой. Болезнь Крона, являющаяся представителем этой группы, была и остаётся по сей день серьёзной проблемой в терапевтической практике [5].

Материал и методы исследования. Объект исследования – выписные эпикризы, амбулаторная карта, заключения лабораторных и инструментальных методов исследования пациента с верифицированным диагнозом «болезнь Крона».

За период с 2023 по 2024 года был проведен анализ взаимосвязи новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 и воспалительных заболеваний кишечника. Авторами были проанализированы научные исследования отечественных и зарубежных ученых. Одним из примеров такой научной работы является исследование, проведенное в медицинской школе Файнберга Северо-Западного университета в отделении гастроэнтерологии. В ходе данной работы методом верхней эндоскопии и колоноскопии были исследованы 46 пациентов с ВЗК и 14 человек без ВЗК спустя несколько месяцев после острой инфекции SARS-CoV-2. У всех исследуемых в биоптате кишечника, в слизистом слое и в энтероцитах, присутствовал вирусный антиген SARS-CoV-2. Можно предположить, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 обладает способностью к длительному персистированию в клетках желудочно-кишечного тракта, что индуцирует хроническую воспалительную реакцию, приводящую к болезни Крона у лиц, предрасположенных к этому [8].

Подтверждением этой теорий является наше клиническое наблюдение, где перенесённая больным новая коронавирусная инфекция, выступает в качестве триггера и определяет появление выраженной клинической картины болезни Крона [5]. Уже имевшиеся ранее у пациента иммунологические сдвиги в слизистой тонкого и толстого кишечника в комплексе с иммунным ответом к вирусу SARS-CoV-2 стали причиной активации воспалительного процесса [6].

Полученные результаты и их обсуждение. Клинический случай. Пациент Ч., 18 лет обратился к врачу – терапевту с жалобами на жидкий стул до 3 раз в сутки с небольшим количеством слизи, ощущением дискомфорта в брюшной полости, периодические схваткообразные боли перед актом дефекации, а также вздутие живота.

Из анамнеза известно, что пациент в ноябре 2019 года был впервые госпитализирован по скорой помощи в хирургический стационар с диагнозом «Ишиоректальный абсцесс; Сфинктерит. Анальные трещины. Проктосигмоидит с эрозиями неясной этиологии». Пациенту было проведено оперативное вмешательство - вскрытие гнойного очага, а также назначено консервативное лечение – антибиотикотерапия, приём нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапевтические процедуры. В ходе проведённой терапии состояние больного улучшилось. Но в дальнейшем в январе, апреле 2020 года, а также январе 2021 года возникали рецидивы парапроктита с наружным свищом. Проводилось оперативное вмешательство с целью удаления парапроктита и параректального свища.

В январе 2021 года пациент отметил повышение температуры тела до субфебрильных значений, общую слабость, сонливость, потерю вкуса и обоняния. В ходе проведения ПЦР-диагностики для выявления COVID-19 был получен положительный результат, вследствие чего больному был поставлен диагноз «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, лёгкая форма». Было назначено лечение противовирусными препаратами (Умифеновир), витаминотерапия, обильное питьё. Клиническое выздоровление наступило спустя 7 дней проводимой терапии.

В мае 2021 года, спустя 4 месяца после перенесённого COVID-19, при прохождении военной комиссии больной пожаловался врачу-терапевту на тошноту и боли в животе по утрам, нерегулярный неоформленный стул (6 тип по Бристольской шкале). В связи с данными жалобами был направлен на консультацию к гастроэнтерологу с последующей госпитализацией в гастроэнтерологическое отделение «Областной детской больницы» для диагностики причины вышеуказанных жалоб. В ходе проведения колоноскопии с биопсией были выявлены эрозивно-язвенные изменения в области купола слепой кишки и баугиниевой заслонки, стеноз баугиниевой заслонки, афты дистального отдела сигмовидной кишки, картина колита, сигмоидит, проктит, сфинктерит. При гистологическом исследовании частиц слизистой толстой кишки была выявлена морфологическая картина хронического выраженного высокоактивного гранулематозного колита с геморрагическим компонентом, что соответствует картине болезни Крона. Также пациенту была проведена магнитно-резонансная энтерография при которой в терминальном отделе подвздошной кишки на протяжении 30 см вплоть до баугиниевой заслонки определяется локальное сужение просвета кишки до 8 мм, циркулярное утолщение стенки до 6-8 мм, утолщение стенки баугиниевой заслонки, при контрастировании отмечается накопление контраста всей утолщённой стенкой подвздошной кишки. Данная МР-картина свидетельствует о болезни Крона, умеренной степени активности. При проведении МРТ брюшной полости были выявлены признаки перианальной транссфинктерной фистулы, открывающейся на коже в межягодичной складке. Пациенту был установлен диагноз: Болезнь Крона тонкой и толстой кишки, стенозирующая форма, рецидивирующий парапроктит с наружным свищом, средней тяжести, с умеренной степенью активности.

Для дальнейшего лечения пациент был направлен в гастроэнтерологическое отделение «Российской детской клинической больницы» (РДКБ). При поступлении в анализах крови отмечались невысокие маркеры воспаления - СРБ 8 мг/кг, высокий уровень кальпротектина 921 мкг/г. По данным колоноскопии было подтверждено наличие стриктуры илеоцекального клапана. Принимая во внимание наличие смешанной формы болезни Крона – наличие стриктуры илеоцекального клапана и параректального свища было принято решение назначить антицитокиновую терапию инфликсимабом в дозе 5 мкг/кг по схеме 0-2-6-8 недель, а также рекомендован приём азатиоприна 75 мг длительно.

В августе 2021 года пациент поступил в гастроэнтерологическое отделение «РДКБ» повторно с целью продолжения индукционного курса антицитокиновой терапии инфликсимабом. В виду выявленной лейкопении, назначенная доза азатиоприна была снижена до 50 мг. Больной Ч. был проконсультирован хирургом, который направил его на хирургическое лечение, представляющее собой илеоцекальную резекцию с наложением анастомоза. После проведённого оперативного вмешательства состояние пациента улучшилось.

В ноябре 2021 года пациент отметил потерю обоняния, а также общую слабость. Незадолго до этого он имел контакт с больным коронавирусной инфекцией. Участковым врачом-терапевтом был взят мазок из носоглотки на COVID-19, который оказался отрицательным, но в крови пациента были выявлены антитела IgM к SARS-CoV-2, это означало наличие у него активной коронавирусной инфекции, что послужило поводом выставить диагноз: «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, лёгкая форма». В качестве лечения были рекомендованы витамины группы B и C, при этом противовирусная и антибактериальная терапия назначены не были. Спустя 7 дней от начала заболевания симптоматика купировалась.

В январе 2022 года пациент повторно поступил в «РДКБ» для оценки эффективности антицитокиновой терапии инфликсимабом (5 введений).

Физикальная диагностика: при проведении объективного обследования состояние больного средней тяжести. Рост 173 см, вес 50 кг, ИМТ 16,7 кг/м2. Язык влажный, обложен бело-жёлтым налётом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки. В перианальной области на 6 часах от прямой кишки определяется свищевой ход.

Предварительный диагноз: на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был поставлен диагноз – Болезнь Крона, илеоколит, смешанная форма (стриктура баугиниевой заслонки, параректальный свищ), низкая степень активности (PCDAI <10).

Динамика и исходы: в ходе обследования отмечено отсутствие клинико-лабораторной активности, уровень кальпротектина в пределах нормы. Данные лабораторных исследований пациента в динамике представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Результаты лабораторных методов исследования пациента
с болезнью Крона

Показатель	Май 2021 г	Август 2021 г	Январь 2022 г	Референсные значения
Эритроциты, х10¹²/л	5,18	4,71	5,09	4,5-5,3
Гемоглобин, г/л	128	134	148	120-160
Лейкоциты, х10⁹/л	5,1	3,86	3,78	4,5-11,5
Тромбоциты, х10⁹/л	394	310	304	150-440
СОЭ, мм/ч	10	5	3	2-20
СРБ, г/л	8	1,39	0,3	0-5
Кальпротектин, мкг/г	921,2	700,1	46,67	0-50

Данные физикального осмотра говорят о том, что параректальный свищ закрыт. Также пациенту была проведена колоноскопия, но в виду технических сложностей, обусловленных состоянием толстой кишки, а именно риском перфорации и кровотечения, кишечник был осмотрен лишь до нисходящей кишки. При этом было визуализировано следующее: слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки ярко гиперемирована, отёчна, сосудистый рисунок неравномерный, угол перехода сигмовидной кишки в нисходящую также отёчен, слизистая гиперемирована, отмечается выраженная контактная кровоточивость. Результаты гистологического исследования биоптата слизистой прямой и сигмовидной кишки представляют собой картину слабо выраженного неактивного хронического проктосигмоидита. В рамках проведения инструментального исследования пациенту было проведено ультразвуковое исследование кишечника, в ходе которого отмечены признаки мезентериальной лимфаденопатии. При проведении УЗИ брюшной полости патологий не выявлено.

Результаты проведённой рентгенографии желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом исключают наличие стриктур кишечника. Было рекомендовано продолжать терапию в том же объёме по месту жительства.

Прогноз. Нормализация лабораторных показателей общего анализа крови, уровня С-реактивного белка и кальпротектина, а также результатов инструментальных методов исследования указывают на верный выбор терапии. Мы считаем, что у данного пациента прогноз благоприятный.

Известно, что входными воротами COVID-19 являются не только эпителий верхних дыхательных путей, но и эпителиоциты желудочно-кишечного тракта. На основании этой способности инфекция вызывает нарушения в иммуннокомпетентных органах, вызывая развитие катарального и геморрагического гастроэнтероколита, а также ишемическое поражение слизистой оболочки кишечника. По нашему мнению, это является провоцирующим фактором дебюта воспалительных заболеваний кишечника, а также развитием обострения на фоне длительной ремиссии уже имеющегося хронического заболевания.

Болезнь Крона в данном случае, вероятно, протекала на протяжении длительного времени, но не была ранее диагностирована и стала ярко себя проявлять только после перенесённого COVID-19.

Выводы. В настоящее время заболевание COVID-19 следует брать во внимание в долгосрочной перспективе в виду его участия в структуре заболеваемости и смертности. Можно предположить, что на фоне увеличения числа лиц, перенёсших данную инфекцию, будет расти и число зарегистрированных заболеваний, обусловленных иммунопатологическими состояниями, к которым и относят ВЗК.

About the authors