KUGELBERG-VELANDER AMYOTROPHY: A CLINICAL CASE OF A 14-YEAR-OLD BOY RECEIVING PALLIATIVE CARE


Cite item

Full Text

Abstract

Spinal muscular atrophy is a group of hereditary diseases that selectively affect the alpha motor neuron. Among autosomal recessive pathologies, this condition is the leading cause of hereditary infant mortality. The incidence of spinal muscular atrophy in the world ranges from 4 to 10 cases per 100,000 newborns. This article presents a clinical case of a child with Kugelberg-Velander disease, with a debut at school age.

Full Text

Актуальность. Спинальная мышечная атрофия (СМА) – группа наследственных заболеваний, избирательно поражающих альфа-мотонейрон, характеризуется дегенерацией клеток переднего рога в спинном мозге и двигательных ядер в нижней части ствола мозга, что приводит к прогрессирующей мышечной слабости и атрофии.

Схема наследования СМА, связанной с хромосомой 5q, является аутосомно-рецессивной. Различные формы 5q-SMA вызываются биаллельными делециями или мутациями в гене моторного нейрона SMN1 на хромосоме 5q13.2, что приводит к дефициту белка SMN1. Наиболее распространенной мутацией гена SMN1 является делеция экзона 7. Примерно 94 процента пациентов с клинически типичным SMA имеют гомозиготные делеции экзона 7. Белок SMN играет роль в синтезе мРНК в двигательных нейронах, а также может ингибировать апоптоз [1, 2]. Частота встречаемости СМА колеблется от 4 до 10 случаев на 100 000 живорожденных детей, а частота носительства болезнетворных мутаций SMN1 колеблется от 1/90 до 1/47 [3, 4]. Среди аутосомно-рецессивных патологий данное состояние занимает второе место, после муковисцидоза и является ведущей причиной наследственной детской смертности [1, 4, 5].

К возникновению СМА приводят мутации в теломерной копии гена (SMN1). Но мутации гена SMN2 не могут быть причиной СМА - однако число его копий на сегодня является основным модификатором заболевания. Тяжесть заболевания при СМА обычно обратно пропорционально коррелирует с количеством копий гена SMN2, которое варьируется в нормальной популяции, и в меньшей степени с уровнем белка SMN [6]. Приблизительно у 80% людей в популяции наблюдается 1-2 копии. Для 5-10% здоровых людей описаны случаи делеции гена SMN2 в гомозиготном состоянии. У пациентов со СМА разнообразие числа копий гена SMN2 гораздо больше и может варьировать от 1 до 6 копий. СМА характеризуется дегенерацией клеток переднего рога в спинном мозге и двигательных ядер в нижней части ствола головного мозга, что приводит к прогрессирующей мышечной слабости и атрофии. Когнитивные способности и нервно-психическое развитие при этом остаются в норме [5, 6].

В настоящее время СМА классифицируются как типы с 0 по 4, в зависимости от возраста начала и клинического течения.

Нулевой тип - внутриутробный: проявляется вялым шевелением плода, гипотония и гипоксия, слабость мимической мускулатуры, приводящие к летальному исходу в антенатальном, интранатальном и постнатальном периодах.

1 тип - болезнь Верднига-Гоффмана: известную с 1891-1893 и заключающуюся в проявлении симптомов гипотонии, слабости и нарушений моторного развития до 6 месяцев жизни; гибель пациентов с 1 типом спиральной мышечной атрофии наступает в возрасте до двух лет.

2 тип - болезнь Дубовица: манифестация патологии в 6-18 месяцев, такие пациенты не обладают навыками ходьбы, но могут самостоятельно сидеть.

3 тип – амиотрофия Кугельберга-Веландера.

4 тип - взрослый [7].

Пациенты со всеми формами СМА имеют диффузную симметричную слабость проксимальных мышц, которая больше в нижних, чем в верхних конечностях, при этом отсутствуют или заметно снижены глубокие сухожильные рефлексы. Кроме того, СМА ассоциируется с ограничительной, прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Болезнь Кугельберга-Веландер описана в 1956 году и с того времени ведется активное ее исследование. Как правило, симптомы появляются в возрасте от 18 месяцев до 20 лет и прогрессирование более медленное, относительно других типов. Развитие болезни Кугельберга-Веландер обусловлено мутациями в гене SMN1, кодирующем белок выживаемости мотонейронов. Ключевой момент является замена цитозина на тимин в экзоне 7 гена, создающая сайт связывания для репрессора сплайсинга. Вследствие этого различия в нуклеотидной последовательности основной транскрипт гена не содержит экзона 7 и является функционально неполноценным [2, 4].

Материал и методы исследования. Для описания особенностей клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных показателей у пациента с редкой амиотрофией Кугельберга-Веландера мы провели анализ формы 112/у (истории развития ребёнка), а также сбор анамнеза жизни и заболевания у пациента и его родителей.

Полученные результаты и их обсуждение. Пациент наблюдается в детской поликлинике с 2024 года. Мальчик родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой прерывания, от первых самостоятельных, срочных родов. Масса тела при рождении - 3500 г, длина тела - 54 см, оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. О раннем периоде развития, со слов мамы, без особенностей. Вакцинация проведена согласна национальному календарю профилактических прививок.

В начальных классах школы учителя отметили мышечную слабость у ребенка. Впервые госпитализирован в стационар для обследования и лечения в неврологическое отделение в июле 2019 года. Мальчик осмотрен неврологом, генетиком, проведено молекулярно-генетическое исследование, где зарегистрирована делеция экзона 7 гена SMN1 в гомозиготном состоянии. Проведен анализ числа копий генов SMN методом MLPA, в результате чего у пробанда зарегистрировано n=0 копий экзона 7 и n=1 копия экзона 8 гена SMN1, n=4 копии экзона 7 и п=3 копий экзона 8 гена SMN2. Таким образом, у пациента выявлена делеция экзона 7 гена SMN1 в гомозиготном состоянии. Делеция экзона 7 гена SMN1 в гомозиготном состоянии является причиной проксимальной спинальной мышечной атрофии 5q.

Ухудшение состояния отмечается с июля 2023 г. – перестал выходить на улицу, по дому ходит с поддержкой, при вставании применял миопатические приемы.

С 28.12.23 по 23.01.24 ребенок находился на обследовании и лечении в БУЗ ВО «ВОДКБ №1», с диагнозом: «Спинальная мышечная атрофия, тип 3. Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2 степени. Кифоз. Вторичная деформация грудной клетки. Контрактуры голеностопных суставов. Эквино-вальгусная деформация стоп».

Неврологический статус: черепные нервы: І пара (nn. olfactorii) - обоняние сохранено; II пара (nn.optici) - взгляд фиксирует; III пара (nn. oculomotorii), IV пара (nn. trochlearis), VI пара (nn. abducens) -следит за предметом, зрачки D-S, реакция на свет сохранена; V пара (nn. trigemini) - чувствительность в зоне иннервации сохранена; VII пара (nn. facialis) - асимметрии мимических мышц нет; VIII пара (nn. vestibulocochlearis) - на громкий звук реагирует, нистагма нет; IX пара (nn. glossopharyngei), X пара (nn. vagi) - глоточные рефлексы D=S, живые, голос звонкий; XI пара (nn. accessoril)- положение головы по средней линии; XII пара (nn. hypoglossi) - язык по средней линии.

Диффузная мышечная гипотония. Сидит без опоры, садится сам, встает с опорой, ходит по комнате, утомляется. Ухудшение состояния произошло в июле 2023 г. за счет мышечной слабости, нарушение походки по дому. Сидит с кифозированной спиной, сколиоз грудного отдела позвоночника 2степени. Активные движения в конечностях в полном: объеме. Гипотрофия мышц конечностей. Мышечная сила снижена: в руках до 3 баллов, в ногах до 3 баллов. Арефлексия. Фасцикулярный тремор пальцев рук.

Соматический статус: без особенностей.

Игольчатая ЭНМГ от 2019 года: при исследовании проксимальных мышц нижних конечностей признаки текущего процесса не регистрируются: спонтанная активность отсутствует. Регистрируется патологическая перестройка потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) в vastus lateralis с 2х сторон по неврогенному типу (увеличение по амплитуде и по длительности).

МТР мышц бедер от 2019 года: Признаки умеренно выраженных атрофических изменений и внутримышечного жирового замещения медиальной широкой, латеральной широкой, промежуточной широкой мышцы бедра, большой приводящей мышцы, в меньшей степени двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой, тонкой и портняжной мышц.

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника от декабря 2023 года: Физиологический кифоз уплощен, индекс кифоза - 18,9%, поясничный лордоз сглажен. Ось позвоночника отклонена во фронтальной плоскости вправо с вершиной дуги на уровне сегмента Th9 - Th 10 тел позвонков. Угол искривления по Фергюссону равен 12. Ось позвоночника отклонена во фронтальной плоскости влево с вершиной дуги на уровне сегмента L2 - L3 тел позвонков. Угол искривления по Фергюссону равен 13. Высота тел позвонков не изменена, форма позвонков не изменена. Высота межпозвоночных дисков сохранена. Смещения тел позвонков не выявлено. Прозрачность позвонков уровня исследования не изменена. Реберно-поперечные суставы по возрасту. Костно-деструктивные изменения не выявлены. Рентген-картина S-образного сколиоза 2 степени.

Данные оценки по шкалам: HFMSE от 18.01.2024г - 50 баллов; RULM от 18.01.2024г - 40 баллов; MFM-32 от 18.01.2024г - 81,25%.

Решением врачебной комиссии от 23.01.24 г. ребенку оформлен паллиативный статус. Показано обеспечение пациента пульсоксиметром, откашливателем, домашним подъемником для инвалидов-колясочников, складной инвалидной коляской для дома и улицы. Ребенок получает препарат Эврисди по 6.6 мл (4.95 мг) ежедневно, длительно.

Основной диагноз выставлен: Спинальная мышечная атрофия, тип. III (G12.1).

Осложнениями диагноза являются: Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2 степени. Кифоз. Вторичная деформация грудной клетки. Контрактуры голеностопных суставов. Эквино-вальгусная деформация стоп. OU-Миопия слабой степени. Спазм аккомодации. Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов.

В результате наблюдаемой клинической картины, проведенного исследования можно о говорить о том, что при надлежащем уходе пациенты с 3 типом спиральной мышечной атрофии имеют достаточно медленное развитие симптомов, инвалидизацию в течение 20-40 лет [8, 9].

Выводы. С учетом позднего проявления синдрома мышечной гипотонии, нарастанием расстройств опорно-двигательного аппарата, возраста ребёнка - имеет место 3 форма спиральной мышечной атрофии. Пациентов с такой патологией необходимо тщательно обследовать лабораторными и инструментальными методами исследования, проводить корректный подбор лекарственных препаратов и адекватное лечение патологии, а также должную реабилитационную и поддерживающую терапию.

×

About the authors

Ekaterina Anatolievna Filatova

VSMU named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: ekaterina.filatova.96@yandex.ru

Resident of the Department of Faculty and Palliative Pediatrics

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Julia Yuryevna Razuvaeva

VSMU named after N.N. Burdenko

Email: y.y.razuvaeva@yandex.ru

Assistant of the Department of Faculty and Palliative Pediatrics

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Vera Сергеевна Ledneva

VSMU named after N.N. Burdenko

Email: lvsmed@yandex.ru

MD, Associate Professor, Head of the Department of Faculty and Palliative Pediatrics

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

References

  1. Schorling, D. C. Advances in Treatment of Spinal Muscular Atrophy - New Phenotypes, New Challenges, New Implications for Care / D. C. Schorling, A. Pechmann, J. Kirschner // Journal of Neuromuscular Diseases. – 2020. – Vol. 7, No. 1. – P. 1-13. – doi: 10.3233/JND-190424.
  2. An Overview of Contemporary Phenotypes, Present Challenges, and Novel Implications for Medical Services in the Diagnosis of Spinal Muscular Atrophy / S. A, D. P. K, D. E, K. G // Future Journal of Pharmaceuticals and Health Sciences. – 2023. – Vol. 3, No. 4. – P. 471-481. – doi: 10.26452/fjphs.v3i4.524.
  3. Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q: клинические рекомендации / Ассоциация медицинских генетиков,Российская Ассоциация педиатрических центров, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи. – Москва, 2023. – 105 с.
  4. Клинический случай спинальной мышечной атрофии в практике врача-педиатра / Н. М. Лаптева, В. Г. Корнеев, А. В. Медведев [и др.] // Оренбургский медицинский вестник. – 2016. – Т. IV, № 1(13). – С. 44-47.
  5. Разуваева, Ю. Ю. Анализ структуры паллиативной патологии у детей Воронежской области в 2021 году / Ю. Ю. Разуваева, В. С. Леднева, Л. В. Ульянова // Лечащий врач. – 2022. – Т. 25, № 7-8. – С. 76-80. – doi: 10.51793/OS.2022.25.8.012.
  6. Is spinal muscular atrophy a disease of the motor neurons only: pathogenesis and therapeutic implications? / Ch. Simone, A. Ramirez, M. Bucchia [et al.] // Cellular and Molecular Life Sciences. – 2016. – Vol. 73, No. 5. – P. 1003-1020. – doi: 10.1007/s00018-015-2106-9.
  7. Co-induction of the heat shock response ameliorates disease progression in a mouse model of human spinal and bulbar muscular atrophy: Implications for therapy / B. Malik, N. Nirmalananthan, A. L. Gray [et al.] // Brain. – 2013. – Vol. 136, No. 3. – P. 926-943. – doi: 10.1093/brain/aws343.
  8. Muscle regulates mTOR dependent axonal local translation in motor neurons via CTRP3 secretion: Implications for a neuromuscular disorder, spinal muscular atrophy / W. A. Rehorst, M. P. Thelen, B. Wirth [et al.] // Acta Neuropathologica Communications. – 2019. – Vol. 7, No. 1. – P. 154. – doi: 10.1186/s40478-019-0806-3.
  9. Шпилюкова, Ю. А. Спинальная мышечная атрофия у взрослых: проблемы ранней диагностики / Ю. А. Шпилюкова, С. Н. Иллариошкин // Нервно-мышечные болезни. – 2022. – Т. 12, № 4. – С. 37-45. – doi: 10.17650/2222-8721-2022-12-4-37-45.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies