The use of drug therapy in the treatment of abscesses and phlegmon of the face and neck

Full Text

Актуальность. Лечение гнойно-септических заболеваний лица и шеи является довольно актуальной проблемой медицины и одной из важных задач гнойной хирургии. Применение комплексного подхода в лечении пациентов с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи позволяет минимизировать серьезные осложнения, такие как внутричерепные, контактный одонтогенный медиастинит, сепсис, ускорить очищение и заживление гнойного очага воспаления и выздоровление пациента, провести раннюю реабилитацию [5].

Материал и методы исследования. В нашей работе проведено анкетирование челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов об использовании фармпрепаратов в схемах лечения пациентов с гнойными заболеваниями, а именно с абсцессами и флегмонами. Было опрошено 50 врачей, в анкету входило 25 вопросов. Также выполнен информационный поиск по литературным источникам, включающим сведения о предпочтениях стоматологов отдельных препаратов и комплексных схем антибактериальной терапии при абсцессах и флегмонах лица и шеи.

Полученные результаты и их обсуждение. Консервативную терапию назначают исходя из таких показателей, как общее состояние, возраст пациента, тяжесть заболевания, вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Лечение включает препараты общего и местного действия. Мероприятия общего характера направлены на подавление возбудителей и борьбу с интоксикацией, восстановление гомеостаза, активацию специфической и неспецифической иммунной защиты, нормализацию нарушенных функций, усиление регенеративных процессов в тканях и обеспечение общеукрепляющего и стимулирующего лечения. Лечение местного характера направлено на санацию гнойного очага, включающую в себя антисептическую обработку раны, проведение этапной некроэктомии измененных тканей в ране, нормализацию состояния тканей, улучшение регенерации [1, 6].

В комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи используются антибактериальные, дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, иммунокоррегирующие и общеукрепляющие препараты [1].

После вскрытия очага инфекции проводится его ревизия для опорожнения затеков и карманов. Далее проводится антисептическая обработка полости путем ее орошения 3% раствором перекиси водорода, 0,05%-0,1% водным раствором хлоргексидина, а также 0,25-0,5% раствором перманганата калия.

Дренирование гнойной раны зачастую осуществляется с использованием марлевых салфеток и турунд, пропитанных 10% раствором хлорида натрия, раствором Бетадина, 25% раствором сернокислой магнезии или 32% раствором мочевины, обеспечивающими осмотическое дренирование раны.

Наиболее эффективными антибактериальными препаратпми в отношении флоры, участвующей в развитие абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи признаны перечисленные ниже.

Clostridium spp.(+)An (кроме C. difficile)- Бензилпенициллин, Карбенициллин, Метронидазол, Левомицетин, Ванкомицин, Ампициллин, Мезлоциллин, Азлоциллин, Пилерапиллин. Enterobacter spp(–)An - Тетрациклин, Цефоперазон, Имипенем, «Бисептол», группа аминогликозидов, Имипенем, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин.

Escherichia coli(–)An - Ампициллин, Азтреонам, Ципрофлоксацин, Цефоперазон, «Бисептол», Имипенем, группа аминогликозидов. Leptotrichia buccalis(–)A - Пенициллин, Тетрациклин, Клиндамицин, Эритромицин, Метронидазол. Peptostreptococcus spp.(+)An - Пенициллин, Клиндамицин, Ампициллин, Метронидазол, Амоксициллин, группа цефалоспоринов, Левомицетин, Эритромицин, Ванкомицин. Proteus spp.(–)A(кроме Proteus mirabilis) - Пилерапиллин, «Бисептол», «Цефотетан», Имипенем, Цефоперазон, Азтреонам, группа аминогликозидов, Ципрофлоксацин, Оксациллин, Эритромицин, Клиндамицин, Ванкомицин, Метициллин, Амоксициллин вместе с клавулановой кислотой. Staphylococcus aureus7 (+)A Метициллинчувствительный - Клоксациллин, Тикарциллин вместе с клавулановой кислотой, Диклоксациллин вместе с рифампицином или гентамицином, Имипенем, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Ампициллин.

Staphylococcus aureus (+)A Метициллин устойчивый - Ванкомицин с рифампицином или гентамицином, «Бисептол», Ципрофлоксацин, Имипенем.

Staphylococcus epidermidis (+)A - Ванкомицин, «Бисептол», Оксациллин, Метициллин, Нафциллин, Клоксациллин, Диклоксациллин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Имипенем, группа цефолоспоринов. Streptococcus (гр. А, В, С, G) (+)A- Пенициллин, группа цефолоспоринов, Клиндамицин. Streptococcus viridans‒ Ванкомицин, Эритромицин [4].

При лечении неосложненных флегмон и абсцессов одного клетчаточного пространства, а так же фурункулов и карбункулов назначают антибактериальные препараты одной группы, которые влияют на грамположительную и грамотрицательную флору, такие как ингибиторзащищенные пенициллины (Ампициллин/Сульбактам); цефалоспорины III поколения: Цефтриаксон, Цефотаксим; фторхинолоны: Ципрофлоксацин.

В лечении флегмон и абсцессов двух и более клетчаточных пространств, осложненных фурункулов и карбункулов лица и шеи используют комбинации из двух препаратов, действующие на аэробную и анаэробную микрофлору. Это ингибиторозащищенные пенициллины, группа цефалоспоринов и Метронидазол. А так же линкозамиды (Клиндамицин) + Ванкомицин. Лечение гнойно и гнилостно-некротических флегмон, осложненных сепсисом и медиастенитом, используется комбинации из антибактериальных препаратов нового поколения с ингибиторозащищенными свойствами: цефалоспорины III поколения содержащие ингибиторы β-лактамаз (Цефоперазон/Сульбактам) [3]. В лечении гнойно-инфекционных заболеваний применяются антигистаминные средства, которые уменьшают воздействие свободного гистамина.

Препараты 1-го поколения: Дифенгидрамин назначается внутрь по 0,025-0,050 г 1-3 раза в день, в/в или в/м по 1-5 мг 1% раствора; Прометазин применяется внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день, в/в до 2 мл 2,5% раствора, в/м 1-2 мл 2,5% раствора; Клемастин принимается внутрь по 0,001 г 2 раза в день; Хлоропирамин назначают по 25 мг 3-4 раза в день во время еды.

Препараты 2-го поколения: Терфенандин принимается внутрь по 60 мг 2 раза в день; Лоратадин назначается в форме таблеток, сиропа или суспензии по 10 мг 1 раз в день; Акривастин применяется по 1 капсуле по необходимости.

Препараты 3-го поколения: Цетиризин назначается по 5 мг 2 раза в сутки или 10 мг 1 раз в сутки; Фексофенандин применяется по 60 мг 2 раза в сутки. Дезинтоксикационную терапию выполняют в несколько этапов.

Введение 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 400 мл 5% раствора глюкозы с 4 ЕД инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл, 200 мг изотонического раствора натрия хлорида, 10 мг кальция глюконата и 20 мг «Лазикс» внутривенно капельно в течение 4 дней.

Применение Индуктора цитохрома P-450 бензонада в дозировке 0,1 г 3 раза в день в течение недели (создает условия для ускорения окислительных и биосинтетических процессов).

Гемокорректоры - препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона («Гемодез», «Перистон», «Неокомпенсан»), на основе низкомолекулярого поливинилового спирта («Полидез»), на основе декстрана (среднемолекулярные, включают «Полиглюкин», «Плазмодекс», «Декстран», к низкомолекулярным относятся «Реополиглюкин» и «Реомакродекс»), назначаемые в объеме 1,0-1,5 л внутривенно 1-2 раза в сутки со скоростью, не превышающей 60 капель в минуту на протяжении 3-4 суток. Используют активированный уголь для гемосорбции [1, 3].

Иммунокоррегирующая терапия включает внутривенное введение Антистафилококковой плазмы 1 раз в день из расчета 4-8 мл каждый день или через день до 10 раз и внутримышечное введение Противостафилококкового гамма-глобулина по 3-5 мл каждый день или раз в 2 дня не менее 3-5 раз. Анальгетики являются неотъемлемой частью лечения флегмон и абсцессов. Из наркотических анальгетиков зачастую назначаются: Морфин в форме порошка внутрь или 1% раствора в ампулах по 1 мл подкожно в максимальной разовой дозе 0,02 г, суточной дозе - 0,05 г. Омнопон в форме порошка внутрь или 1-2% раствора в ампулах по 1мл подкожно в максимальной разовой дозе 0,03 г, суточной дозе - 0,1 г. Тримеперидин в форме порошка или таблеток по 0,025 г внутрь в максимальной разовой дозе 0,05 г, суточной дозе - 0,2 г, в форме 1-2% раствора в ампулах по 1 мл в максимальной разовой дозе 0,04 г, суточной дозе - 0,16 г. Наиболее действенные ненаркотические анальгетики: Амидопирин в форме порошка или таблеток по 0,25 г внутрь в максимальной разовой дозе 0,5 г, суточной - 1,5 г. Метамизол натрия в форме порошка или таблеток по 0,5 г в максимальной разовой дозе 1 г, суточной - 1,5 г, в форме 50% раствора в ампулах по 1-2 мл подкожно, внутримышечно и внутривенно в максимальной разовой дозе - 0,5 г, суточной - 1,5 г. «Баралгин» в форме таблеток - по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, в форме ампул 5 мл - внутримышечно или внутривенно по 5 мл через 6-8 часов. «Бутадион» в форме таблеток по 0,05 и 0,15 г в максимальной разовой дозе 0,2 г, суточной дозе - 0,6 г. Парацетамол в форме порошка и таблеток по 0,2 г в максимальной разовой дозе 0,5 г, суточной дозе - 1,5 г. Антипирин в форме порошка и таблеток по 0,25 г в максимальной разовой дозе 1г, суточной дозе - 5 г [3]. В качестве общеукрепляющей терапии при лечении гнойно – септических заболеваний лица и шеи применяют витамины B6, C, A, E, способствующие повышению резистентности и нормализации реактивности организма.

В местном лечении раны применяют протеолитические ферменты (1% раствор трипсина, химотрипсина и террилитина) для ускорения отторжения некротизированных тканей, водные растворы антисептиков (0,25-0,5% раствор перманганата калия, 0,05-0,1% раствор хлоргексидина), гипертонические растворы (25% серно-кислой магнезии, 32% мочевины) для эвакуации раневого содержимого в 1-й фазе раневого процесса. «Комбутек», «Альгипор» для стимуляции роста грануляций в ткани во 2-й фазе. «Солкосерил», «Метилурацил», «Левомиколь», «Диавитол» для эпителизации и организации рубца в 3-й фазе [1, 3].

В результате нашего анкетного исследования установлено, что 82% практикующих хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний области лица и шеи в качестве антибактериальной терапии применяют Цефазолин, Цефотаксин, Сульцеф, Ципрофлоксацин и Метронидазол. 100% опрошенных назначают пациентам такие антигистаминные препараты как Хлорпирамин и Дифенгидрамин. Около 75% врачей назначают дезинтоксикационную терапию с использованием Гемодеза, глюкозы, Натрия хлорида, Раствора Рингера, Аминоплазмаля и Стерофундина. В качестве иммунопрофилактической терапии в 100% случаев назначают Тимоген, Тимолин и Т-активин. Выбором 98% врачей являются следующие анальгетики: «Анальгин», «Кеторол», «Кеторолак» и «Кетопрофен». Ферментам «Лидазе» и «Лангидазе» отдают свое предпочтение 100% опрошенных врачей. Все опрошенные используют Хлоргексидин, «Мирамистин», «Хлорфилипт» и раствор марганцовки в качестве антисептических средств.

Выводы. Медикаментозная терапия при лечении гнойных заболеваний лица и шеи должна быть комплексной, включающей применение антибактериальных препаратов, десенсибилизирующих средств, анальгетиков, антисептических растворов, иммуномодулирующих препаратов и поливитаминов.

Практикующие стоматологи в достаточной степени осведомлены о наиболее эффективных схемах фармакотерапии абсцессов и флегмон лица и шеи, обоснованно применяют общие и местные лекарственные препараты в схемах терапии этих патологических состояний.

About the authors

Tatyana Alexandrovna Berezhnova

VSMU named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: berezhnova-tatjana@rambler.ru

MD, Professor, Dean of the Faculty of Pharmacy, Head of the Department of Pharmacology

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Xenia Mikhailovna Sukhoverkhova

VSMU named after N.N. Burdenko

Email: sukhoverkhovakseniya@icloud.com

student of the Institute of Dentistry

10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Roman Alexeyevich Kutischev

VSMU named after N.N. Burdenko

Email: roma.kutischev@yandex.ru

student of the Institute of Dentistry

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Elena Luneva

VSMU named after N.N. Burdenkо

Email: e.a.luneva97@mail.ru

Assistant of the Department of Pharmacology

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Xenia Сергеевна Diadina

ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Email: dyadina_2017@mail.ru

PhD, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Pharmacology

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Anastasia Igorevna Chechelnitskaya

VSMU named after N.N. Burdenko

Email: i@achechelnitskaja.ru

Assistant of the Department of Pharmacology

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

References