Personalized approach to dual antiplatelet therapy based on phenotype and genotype of patient with acute coronary syndrome

Full Text

Актуальность. В настоящее время болезни органов кровообращения являются основной причиной снижения продолжительности жизни. Формирование тромба нередко является причиной острого коронарного синдрома, что связано с активацией протромботических механизмов. Сложная взаимосвязь клеток сосудистого эндотелия и тромбоцитов регулирует функциональную активность тромбоцитов, препятствуя агрегации. Ведущие механизмы, отвечающие за агрегационную способность тромбоцитов, включают отрицательный заряд на клеточной мембране за счет остатков сиаловых кислоты. Это ограничивает контакт тромбоцитов с отрицательно заряженным эндотелием сосуда. Важное значение имеют простациклин и оксид азота, которые синтезируются в эндотелии и уменьшают активацию тромбоцитов.

Тромборезистентность сосудистого эндотелия в условиях патологии может меняться на противоположное состояние – тромбообразование [7]. Назначение лекарственных препаратов - антиагрегантов направлено на профилактику новых сосудистых событий, что особенно важно у пациентов высокого сосудистого риска [4]. Прием двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после перенесенного острого инфаркта миокарда должен проводиться не менее 12 месяцев (а в случаях высокого риска и более), и направлен на устранение повторных сосудистых событий [5]. В клинической практике ДАТ может быть представлена двумя комбинациями (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел либо ацетилсалициловая кислота + тикагрелор) [2].

Эффективность ДАТ существенно зависит от индивидуальных характеристик пациента, на которые влияет его генотип и фенотип. Индивидуальный ответ на прием препаратов создает условия для различных вариантов клинических исходов – от геморрагических осложнений (при избыточной гипокоагуляции) до полного отсутствия эффекта (ассоциированного с увеличением риска тромбообразования) при  сохранении готовности тромбоцитов к агрегации и адгезии. Так же индивидуальным вариантом ответа на терапию может быть отсутствие эффекта, связанное с резистентностью к одному или двух препаратов. Установлено, что резистентность к компонентам ДАТ ассоциирована с увеличением частоты сосудистых событий до 8 раз [6, 9].

Существует несколько способов оценки индивидуального ответа на прием антиагрегантов. Так в исследовании индивидуального ответа на клопидогрел авторы предлагают измерение светопропускания богатой тромбоцитами плазмы до и после добавления разных индукторов агрегации, например АДФ [10].

Для определения резистентности к ацетилсалициловой кислоте (АСК), предложено сравнение индуцированной агрегации тромбоцитов посредством агрегатометрии через 2 и 5 день после начала приема АСК. Резистентность к АСК диагностировалась по АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов более 70% и с арахидоновой кислотой - более 20% [11].

Оба способа объединяет контроль функционального состояния тромбоцитов на фоне приема одного из препаратов с антиагрегантным действием (клопидогрел или АСК), однако   после перенесенного клинически значимого события (инфаркт миокарда) необходим контроль эффективности ДАТ, при которой пациент получает сразу два антиагреганта. Кроме того, важно учитывать генотип пациента, определяющий активность изофермента 2С19 цитохрома Р 450, участвующего в метаболических превращениях препарата клопидогрел [3, 9]. 

Цель исследования – оценка индивидуального ответа на двойную антиагрегантную терапию при назначении препаратов клопидогрел и ацетилсалициловая кислота у пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом

Материал и методы исследования.  Проведено инициативное проспективное одноцентровое когортное исследование в 2022- 2023 годы на базе двух кардиологических отделений БУЗ ВО «ВГКБ №3» (№1 и №2). Протокол исследования одобрен комитетом по Этике ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко (протокол №4 от 21.09.2020).

Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие инфаркта миокарда, прием двойной антиагрегантной терапии, наличие подписанного согласия на обработку персональных данных

Критерии исключения: пациенты с фибрилляцией предсердий, участие пациента в другом исследовании.

В исследование были включены 44 пациента с диагнозом «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (n=28) и «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» (n=16). В выделенной группе у пациентов АКШ или ЧКВ не проводилось в связи с наличием противопоказаний либо в связи с оформленным отказом от подобных методов лечения.

В исследовании учитывали коморбидную патологию, данные физикального обследования, результаты ЭхоКГ, биохимического исследования (липиды, креатинин сыворотки крови), проводимую фармакотерапию.

При госпитализации на 2 сутки проводилась агрегатометрия по Борну с использованием агрегометра «АЛАТ-2 «Биола» (Россия) и индукторов агрегации - АДФ либо арахидоновая кислота. В качестве референсных значений при определении агрегации тромбоцитов использовались нормы светопропускания при воздействии 5,0 мКм АДФ в следующих значениях: менее 25% расценивалось как низкая остаточная реактивность тромбоцитов (НОРТ), при уровне агрегации 25-60% - нормальная реактивность тромбоцитов и более 60% светопропускания – высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ), что определялось при высокой готовности к агрегации.

Всем пациентам при госпитализации проводили фармакогенетическое тестирование для определения полиморфизма CYP 2C19, исследование включало определение медленных (варианты CYP 2С19*2, CYP 2С19*3) и быстрых метаболизаторов (вариант CYP 2С19*17). В работе использованы реактивы для ПЦР-диагностики «Литех» (Россия) в режиме реального времени и экспресс-выделитель фирмы «ДНК-технология» (Россия).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excell (2019 г). Качественные и порядковые данные представлены в виде абсолютных значений и процентов.

Полученные результаты и их обсуждение. В исследование включено 44 пациента с диагнозом ОКС при госпитализации, средний возраст пациентов — 67,9 [52; 82, 3] лет, артериальная гипертензия была у 50 % пациентов, дислипидемия ЛПНП≥ выше 2,5 мМоль/л - у 68 % наблюдаемых лиц, сахарным диабетом страдали 15% пациентов. 

При оценке функционального состояния тромбоцитов на 2-е сутки после поступления в стационар пациенты были распределены на группы: целевой гипоагрегации достигли 52,2% (n=23), избыточная гипоагрегация обнаружена у 9% (n=4) пациентов, что указывает на значительное подавление функции тромбоцитов.  Среди наблюдаемых пациентов геморрагические осложнения терапии (носовое кровотечение) было у 4 пациентов (9%). При этом необходимо отметить, что геморрагические осложнения были как для пациентов с целевой гипоагрегацией (n=2), так и среди пациентов с избыточной гипоагрегацией (n=2). Анемия установлена у 9 пациентов, среди которых преобладали лица с гипоагрегацией.

Результаты фармакогенетического исследования показали, что у лиц с избыточной гипокоагуляцией варианты полиморфизма изофермента 2C19 (2C19*2, 2C19*3), которые связаны с низкой метаболической активностью фермента, не были установлены. Наоборот, преобладали варианты «дикого» типа (2C19*1), у 3 человек - полиморфизм изофермента 2C19 (2С9*17), для которого характерна высокая активность метаболических превращений препарата клопидогрел, который является пролекарством.      

Недостаточный эффект ДАТ отмечен у 15 пациентов (34%), у которых была выявлена высокая остаточная реактивность тромбоцитов, а у 1 пациента обнаружена полная резистентность к ДАТ, так как на агрегатограмме сохранена «вторая» волна агрегации, ассоциированная с выбросом содержимого альфа-гранул. При определении полиморфизма изоферментов цитохрома Р450, влияющих на метаболизм клопидогрела, у пациентов с ВОРТ установлено преобладание изоферментов (2C19*2, 2C19*3), которые связаны с низкой метаболической активностью [6, 8].

Возможность оценки эффективности приема ДАТ с проведением коррекции фармакотерапии показано на клинических примерах.

Клинический пример 1. Пациентка Д, 71 год. Получала лечение в условиях отделения кардиологии с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, без зубца Q, боковой области левого желудочка и межжелудочковой перегородки, Killip 1. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Кардиосклероз атеросклеротический. Гипертоническая болезнь 3, ст. 3, риск ССО 4. Хроническая сердечная недостаточность 2а, функциональный класс 3 (по NYHA)

При госпитализации назначена терапия: нитроглицерин 5 мл внутривенно капельно с разведением раствором натрия хлорида, изосорбид динитрат (кардикет) 20 мг х 2 раза в день перорально, эноксапарин 0,8 мл х 2 раза подкожно, аторвастатин 80 мг перорально, лизиноприл 5 мг перорально, фуросемид 6 мл внутривенно. ДАТ: клопидогрел 75 мг, ацетилсалициловая кислота (ацекардол) 100 мг.

Таблица 1 – Результаты агрегатометрии и фармакогенетического исследования пациентки Д., 71 год.

Показатель	Результат	Оценка
СА – спонтанная агрегация	1,5 %	снижена
ИАак – агрегация с индуктором (арахидоновая кислота)	1,2 %	Чувствительность сохранена
ФГ – результат фармакогенетического тестирования изофермента 2С19 цитохрома Р450	2С19*1	«дикий тип»
ИАадф5 – агрегация с индуктором (АДФ 5,0 мКмоль)	8 %	снижена

 

У пациентки проводимая ДАТ является эффективной, достигнуты целевые значения гипоагрегации, коррекция терапии не требуется. Отдаленный исход наблюдения в течение 12 месяцев –повторных обращений с целью госпитализации в связи с развитием сосудистых событий не зарегистрировано. Пациентка продолжает диспансерный учет у кардиолога.

Клинический пример 2. Пациентка Т, возраст 73 года. Получала лечение в условиях отделения кардиологии с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, без зубца Q, боковой области левого желудочка, Killip 1. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная легочная гипертензия. Кардиосклероз атеросклеротический. Гипертоническая болезнь 3, ст. 3, риск ССО 4. Хроническая сердечная недостаточность 2б, функциональный класс 3 (по NYHA)

На догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь): ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, гепарин 5000 МЕ внутривенно. При госпитализации назначена терапия: нитроглицерин 5 мл внутривенно капельно с разведением раствором натрия хлорида, кардикет 20 мг х 2 раза в день перорально, эноксапарин 0,8 мл х 2 раза подкожно, аторвастатин 80 мг перорально, лизиноприл 5 мг перорально, фуросемид 6 мл внутривенно. ДАТ: клопидогрел 75 мг, ацетилсалициловая кислота (ацекардол) 100 мг.

Таблица – Результаты агрегатометрии и фармакогенетического исследования пациентки Т., 73 года.

показатель	Результат	Оценка
Спонтанная агрегация	3,5 %	сохранена
Агрегация с индуктором (арахидоновая кислота)	7,8 %	Чувствительность сохранена
Результат фармакогенетического тестирования изофермента 2С19	2С19*2	Снижение активности Р 450
Агрегация с индуктором (АДФ 5,0 мКмоль)	45 %	сохранена

 

У пациента в связи с высокой остаточной реактивностью тромбоцитов (ВОРТ) имелся высокий риск повторного сосудистого события. Так же отмечена ассоциация ВОРТ с результатами фармакогенетического исследования: клопидогрел, являясь пролекарством, теряет свою гипоагрегационную активность у пациента со сниженной активностью CYP 2C19 цитохрома Р450

При наблюдении отдаленных исходов зарегистрирована смерть от повторного сосудистого события (инфаркт миокарда) через 10 месяцев после первого перенесенного ОКС.

Клинический пример 3.  Пациент К, возраст 68 лет. Получал лечение в условиях отделения кардиологии с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, без зубца Q, передней стенки левого желудочка, Killip 1. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Кардиосклероз диффузный, атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3, ст. 3, риск ССО 4. Хроническая сердечная недостаточность 2а, функциональный класс 3 (по NYHA). Транзиторная ишемическая атака (2008 год). Хронический панкреатит. ДГПЖ

При госпитализации фармакотерапия: нитроглицерин 5 мл внутривенно продленная инфузия, эноксапарин 0,8 мл х 2 раза подкожно, клопидогрел 75 мг, ацекардол 100 мг, аторвастатин 80 мг перорально, лизиноприл 5 мг перорально. ДАТ: клопидогрел 75 мг, ацетилсалициловая кислота (ацекардол) 100 мг.

Таблица – Результаты агрегатометрии и фармакогенетического исследования пациента К., 68 лет.

показатель	Результат	Оценка
Спонтанная агрегация	2,9 %	сохранена
Агрегация с индуктором (арахидоновая кислота)	2 %	Чувствительность сохранена
Результат фармакогенетического тестирования изофермента 2С19	2С19  2С19*2/2	Снижение активности Р 450
Агрегация с индуктором (АДФ 5,0 мКмоль)	52 %	сохранена

 

У пациента обнаружены признаки сохраненной ВОРТ, сигнализирующие, что проводимая ДАТ может быть недостаточно эффективной, так как имеется высокий риск повторного ишемического события, связанного с генетически обусловленной низкой метаболической активностью изофермента 2С19*2/2 цитохрома Р450.

Пациенту рекомендована коррекция терапии с применением другой схемы ДАТТ (ацетилсалициловая кислота + тикагрелор). Отдаленный исход наблюдения на фоне скорректированной терапии – обращений пациента по поводу сосудистых событий за 12 месяцев не зарегистрировано.

Выводы. В проведенном исследовании показана необходимость контроля индивидуального ответа на ДАТ. Внедрение в клиническую практику агрегатометрии для исследования функционального состояния тромбоцитов в ответ на прием антиагрегантной терапии дает возможность выявлять пациентов высокого риска осложнений, возникающих на прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел).

Пациенты, у которых установлена неэффективность терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел), являются наиболее уязвимой группой с высоким риском дальнейших сосудистых событий после перенесенного ОКС. Это предполагает эскалационный режим терапии с назначением ДАТ (ацетилсалициловая кислота + тикагрелор), выполнение фармакогенетического тестирования.

Данный вариант индивидуального ответа требует коррекции фармакотерапии в условиях реальной клинической практики, включая генотипирование на полиморфизм фермента CYP 2C19. Кроме того, пациентам с недостаточным ответом на двойную антиагрегантную терапию необходим переход на альтернативную терапию (ацетилсалициловая кислота + тикагрелор) с контролем агрегатограммы после замены препаратов.

About the authors

Alexey Dubrovsky

ФБОУ ВО ВГМУ им.Н.Н.Бурденко

Author for correspondence.
Email: oni.nekokf@gmail.com

аспирант кафедры клинической фармакологии

Russian Federation, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

References