Laparoskopicheskaya gerniorafiya kak sovremennyy metod lecheniya pakhovykh gryzh u detey
- Authors: Eremenko IY.1, Ishchuk MP1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 8, No 2 (2019)
- Pages: 11-13
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/5538
Cite item
Full Text
Abstract
Обоснование. Одной из самых распространенных хирургических патологий у детей является врожденная паховая грыжа. На протяжении многих лет данное заболевание оперативно лечится посредством традиционного открытого грыжесечения, которое, не смотря на хороший результат, имеет недостатки и отдаленные последствия. Однако на сегодняшний день очень значимым является развитие и совершенствование лапароскопической герниорафии в силу ее явных преимуществ. Цель. Выявить преимущества лапароскопической герниорафии по сравнению с традиционным методом грыжесечения. Методы. Проведено описательно-оценочное одномоментное статистическое наблюдение. С марта 2016 по декабрь 2018 года в ВОДКБ №1 и в ВОДКБ №2 лапароскопическая герниорафия была проведена 186 детям в возрасте от 1 месяца до 13 лет, из которых 120 мальчиков и 66 девочек. У 33 детей паховая грыжа клинически проявилась с двух сторон. У 40 детей интраоперационно было диагностировано и устранено незаращение влагалищного отростка брюшины с контралатеральной стороны. В ВОДКБ №2 выполняется трехтроакарная лапароскопическая герниорафия кистеным методом. В ВОДКБ №1 применяется более современная двухтроакарная игловая методика (с использованием иглы Туохи). Результаты. Проанализировав данные пациентов, мы выявили, что при эндоскопическом вмешательстве время операции сводится до 7-10 минут, тогда как при традиционной герниорафии оно составляет порядка 30-40 минут. Достоинством также является возможность интраоперационной оценки паховой области с контралатеральный стороны и, если это необходимо, то одномоментное проведение двусторонней лапароскопической герниорафии. В послеоперационном периоде уже в течение первых 5-6 часов пациенты встают и самостоятельно передвигаются, дозы назначаемых обезболивающих средств значительно меньше, чем при традиционной герниорафии. Длительность госпитализации у данных детей составила 2-3 суток. Также положительным аспектом является хороший косметический эффект, так как размер разрезов при наложении портов не превышает 0,5 см. Послеоперационных осложнений выявлено не было. Заключение. Лапароскопическая герниорафия является современным малотравматичным методом лечения врожденных паховых грыж у детей. Во время оперативного вмешательства отсутствует вероятность повреждения элементов семенного канатика, эндоскопический доступ позволяет одномоментно выявить и устранить паховую грыжу с противоположной стороны, послеоперационный период проходит благополучно, с быстрым восстановлением двигательной активности, минимальным назначением анальгетиков, хорошим косметическим эффектом.
Keywords
Full Text
ОБОСНОВАНИЕ Врожденная паховая грыжа - одно из самых распространенных хирургических заболеваний детского возраста. Известно, что основной причиной данного заболевания у детей является наличие необлитерированного влагалищного отростка брюшины, который в последующем служит грыжевым мешком, а не слабость пахового канала, как у взрослых. Поэтому основная задача оперативного лечения в детской практике заключается в устранении сообщения вагинального отростка с полостью брюшины. На протяжении многих лет это достигается посредством традиционного открытого грыжесечения, которое, не смотря на хороший результат, имеет существенные недостатки и отдаленные последствия. [1] Однако наука не стоит на месте, и в настоящее время благодаря работам зарубежных и отечественных авторов все чаще применяются малоинвазивные хирургические методы лечения, как у пациентов зрелого возраста, так и у детей, к которым относится лапароскопическая герниорафия. Таким образом, на сегодняшний день очень актуальным является развитие и совершенствование данной оперативной методики, которая обладает неоспоримыми преимуществами. ЦЕЛЬ Выявить преимущества лапароскопической герниорафии по сравнению с традиционным методом грыжесечения. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования Проведено описательно-оценочное одномоментное статистическое наблюдение. В исследование включены 186 детей в возрасте от 1 месяца до 13 лет. Продолжительность исследования: с октября по декабрь 2018г. Результаты исследования оценивались посредством анализа историй болезни пациентов. Критерии соответствия Критерии включения в исследование: наличие заболевания врождённая паховая грыжа, оперативное лечение путём лапароскопической герниорафии. Критерии невключения в исследование: оперативное лечение путём традиционной герниорафии. Критерии исключения из исследования: наличие противопоказаний к операции, добровольный отказ от оперативного вмешательства. Условия проведения Изучение историй болезни детей, госпитализированных в отделение хирургии новорожденных Воронежской областной детской клинической больницы №1 и в отделение общей хирургии Воронежской областной детской клинической больницы №2. Продолжительность исследования В исследование включены истории болезни детей с марта 2016 по декабрь 2018 года. Описание медицинского вмешательства В настоящее время классическим методом хирургического лечения паховой грыжи у детей является открытый способ. Данная методика является надежной, однако на этапе выделения шейки грыжевого мешка возможна травматизация элементов семенного канатика, что в последующем может вызвать бесплодие у мальчиков, а у девочек - вторичную деформацию придатков матки. Кроме того, выполняя традиционную герниорафию, хирург не может оценить внутреннее кольцо пахового канала с контралатеральной стороны, где может быть незаращен влагалищный отросток, и со временем может образоваться грыжа, которая в дальнейшем потребует еще одного оперативного вмешательства. [2] В связи с этим, являются рациональными способы лечения паховой грыжи с помощью современных эндовидеохирургических технологий. Первая трехтроакарная лапароскопическая герниорафия была проведена профессором М.В. Щебеньковым в 1995 году, в ходе которой производилось выделение грыжевого мешка, отсечение его у шейки и закрытие дефекта брюшины обвивным кисетным швом. [2] Впоследствии его методика была модифицирована, и в настоящее время в ВОДКБ №2 осуществляется только наложение кисетного шва на брюшину по окружности внутреннего пахового кольца, обходя при этом верхушку рокового треугольника (область семявыносящего протока и сосудов яичка), тем самым устраняя сообщение брюшной полости и влагалищного отростка. Начиная с 2005-2007 годов в лечении врожденных паховых грыж у детей применяется ещё более современный метод - видеоассистированная транскутанная георнирафия. Одними из первых её успешно применили D.Patkowski в Польше, C.K.Yeung в Китае, H.Tahekara в Японии, D.Ozgediz в США. Её отличие состоит в применении вместо трёх лапаропортов одного для обеспечения видеоконтроля, а также чрескожное ушивание внутренного пахового кольца с использованием различных игл. [2] Так, в ВОДКБ №1 в отделении хирургии новорожденных используется двухтроакарная игловая методика. Под лапароскопическим контролем осуществляется транскутанное проведение иглы Туохи с лигатурой в проекции внутреннего пахового кольца по латеральной и медиальной стороне над семявыносящим протоком и его сосудами и формирование экстракорпорального узла, который затягивет дефект внутреннего пахового кольца. Основной исход исследования Оценка времени операции, возможности диагностики паховой грыжи с контралатеральный стороны, наличия осложнений и рецидивов. Дополнительные исходы исследования Оценка доз обезболивающих средств, назначаемых в послеоперационном периоде, длительности госпитализации, косметического результата операции. Анализ в подгруппах В ходе исследования истории болезни были сформированы в подгруппы в зависимости от пола, наличия или отсутствия двусторонней паховой грыжи. Методы регистрации исходов Исходы исследования были зарегистрированы в ходе изучения данных историй болезни детей. Статистический анализ Статистический анализ полученных результатов выполнен посредством программы Statistica 10.0 («Statsoft Inc.», США). Описание количественных данных было представлено в виде медианы. Для сравнения групп по качественным признакам использовался критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Объекты (участники) исследования С марта 2016 по декабрь 2018 года в ВОДКБ №1 и в ВОДКБ №2 лапароскопическая герниорафия была проведена 186 детям в возрасте от 1 месяца до 13 лет, из которых 120 мальчиков и 66 девочек. У 33 детей паховая грыжа клинически проявилась с двух сторон. У 40 детей интраоперационно было диагностировано и устранено незаращение влагалищного отростка брюшины с контралатеральной стороны. Основные результаты исследования Проанализировав данные пациентов, которым проводилась лапароскопическая герниорафия, мы выявили, что эта операция обладает большими преимуществами по сравнению с традиционным методом. При эндоскопическом вмешательстве время операции сводится до 7-10 минут, тогда как при традиционной герниорафии оно составляет порядка 30-40 минут. Следовательно, требуются меньшие дозы наркозных препаратов и побочное их действие на организм ребёнка снижается. Достоинством также является возможность интраоперационной оценки паховой области с контралатеральный стороны и, если это необходимо, то одномоментное проведение двусторонней лапароскопической герниорафии. В послеоперационном периоде уже в течение первых 5-6 часов пациенты могут вставать и самостоятельно передвигаться. Так как при лапараскопическом вмешательстве травматизация тканей минимальна, то дозы назначаемых обезболивающих средств оказались значительно меньше, чем при традиционной герниорафии. Длительность госпитализации у данных детей составила 2-3 суток, в дальнейшем было рекомендовано наблюдение и снятие швов амбулаторно. Также положительным аспектом является хороший косметический эффект, так как размер разрезов при наложении портов не превышает 0,5 см. Такие послеоперационные осложнения, как травматизация элементов семенного канатика, развитие спаечного процесса в брюшной полости, отек мошонки, образование инфильтратов и гематом, нагноение ран, рецидив паховой грыжи мы не выявили. ОБСУЖДЕНИЕ Резюме основного результата исследования В ходе исследования выявлены преимущества лапароскопической герниорафии. Обсуждение основного результата исследования Согласно исследованиям Р.О. Игнатьева и соавт. [3], эндоскопическая технология позволяет выявить необлитерированный вагинальный отросток с противоположной стороны и одномоментно провести его лигирование, а также дает возможность полностью контролировать состояние вовлеченных в формирование грыжи органов и избежать их повреждения, что невозможно полностью исключить при открытых вмешательствах. По результатам нашего исследования, в клиниках г. Воронежа (ВОДКБ №1 и ВОДКБ №2) выявленные преимущества так же свидетельствуют о высокой эффективности лапароскопии по сравнению с традиционной методикой. На протяжении десятилетий с момента первой лапароскопической герниорафии данные преимущества приумножаются, оперативная техника становится совершеннее, сохраняя при этом достойный лечебный эффект, о чем свидетельствует появление транскутанной методики. А.В. Столяр и соавт. [1] в своём исследовании показали, что после транскутанной герниорафии не требовалось обезболивание, пациенты активизировались уже через 3-5 часов после вмешательства, а через 18-20 часов детям удалялась повязка, места проколов обрабатывались антисептическим раствором и производилась выписка на амбулаторное наблюдение. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что лапароскопическая герниорафия служит достойным альтернативным методом в лечении врожденной паховой грыжи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Первый успешный опыт применения эндоскопической герниорафии получен в 1995г. и с тех пор было предложено множество модификаций данной оперативной техники, различных по сложности, но одинаково эффективных. Улучшение результатов хирургического лечения детей с патологическими изменениями вагинальных отростков брюшины, выявленное в ходе исследования, объясняется снижением травматичности самого вмешательства, возможностью устранения двусторонней паховой грыжи, профилактикой отсроченных осложнений, способных ухудшить качество жизни пациентов в дальнейшем, а также благоприятным послеоперационным периодом с ранней активизацией больных и хорошим косметическим эффектом. Современная транскутанная методика лапароскопической герниорафии является наиболее простой в техническом плане, при которой до минимума снижается травматичность тканей, но при этом она легко может воспроизводиться в отделении хирургического профиля, так как требует от хирурга лишь базовых эндовидеохирургических навыков.×
References
- Столяр А.В., Аксельров М.А., Сахаров С.П. Новый вектор в грыжесечении у детей // Детская хирургия. - 2016. - №3-4. - С.16-19.
- Игнатьев Р.О. Эволюция эндохирургических методов лечения детей с паховыми грыжами // Детская хирургия. - 2012. - №6. - С.40-44.
- Игнатьев Р.О., Богданов С.Е., Ознобишин В.Н, Столяров В.Ю. Лапароскопическая герниорафия у детей: рациональный подход к выбору методики // Кремлевская медицина. - 2011. - №4. - С.42-47