SYNDROME SHORT BOWEL IN PEDIATRIC PRACTICE

Abstract


Тhe article deals with the case of congenital anomalies of the anterior abdominal wall in a child of the first year of life, after the surgical correction of short bowel syndrome. Tactics of management of children with similar pathology is shown.

Актуальность. Возникновение синдрома короткой кишки в раннем детском возрасте происходит в основном по причине массивной резекции в следствие некротического энтероколита, атрезии кишечника, заворота кишки, гастрошизиса. болезни Гиршпрунга, осложненной мекониальной кишечнаой непроходимости и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, встречаются также варианты врожденного синдрома короткой кишки [1-3]. Выделяют несколько основных функций кишечника, среди которых всасывательная, секреторная, моторно-эвакуаторная, барьерная, экскреторная, инкреторная, иммунная, рецепторная. Переваривание и всасывание нутриентов начинается в двенадцатиперстной и почти заканчивается в первых 120-150 см тощей кишки [2]. Обеспеченность макро- и микронутриентами в детском возрасте один из важнейших показателей положительной динамики физического развития, полноценного формирования умственного, эмоционального потенциала ребенка. Нарушение нутритивного статуса может способствовать снижению иммунитета, появлению хронических заболеваний, однако, зачастую отмечается и обратная связь: наличие хронических заболеваний, ограничение в питании негативно сказываются на состоянии нутритивного статуса, микробиоценоза кишечника, иммунного статуса ребенка [4-9]. Наиболее интенсивный рост и развитие у детей происходит на первом году жизни, в связи с этим изменения в обеспеченности нутриентами в этот период может иметь существенные последствия для организма в течение всей последующей жизни. Врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта или особенности кишечного всасывания непосредственно оказывают влияние на процессы кишечного всасывания [10-12]. Парентеральное питание при данном синдроме является основополагающим методом в терапевтической тактике послеоперационного ведения пациентов. В сложившейся ситуации невозможности кишечного всасывания нутриентов парентерально питание - это жизненно необходимый компонент для жизни и развития детей [1]. Выживаемость детей с данной патологией значительно варьирует и зависит от ряда факторов, таких как своевременность оказания хирургической помощи, наличие септических т других осложнений послеоперационного периода, протяженность и отдел, сохраненного участка тонкого кишечника, рациональность вскармливания в послеоперационном периоде и другие. Выживаемость пациентов с синдромом короткой кишки находится в интервале 73 - 89%, что позволяет сделать вывод о высокой смертоносности от данного состояния в детском возрасте. Существуют данные о том, что уровень смертности новорожденных с синдромом короткой кишки достигает 37,5%, что троекратно превышает количество летальных исходов по отношению к младенцам с такими же основными диагнозами, но без синдрома [13]. Выживаемость в отдаленном периоде у детей с остатком тонкой кишки менее 50 см не выше 45% [14]. Несмотря на высокую значимость парентерального питания, для жизни пациентов в долгосрочной перспективе обязательно должен сохранятся энтеральный прием пищи. Ранний переход на энтеральный прием пищи (в течение 2,5 лет) существенно повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с синдромом короткой кишки и составляет 95%, в то время как выживаемость больных, находящихся исключительно на парентеральном питании достигает всего 52-63% [14]. В связи с этим послеоперационное сопровождение пациентов с синдромом короткой кишки врачами - педиатрами крайне важно для дальнейшего прогноза для жизни и здоровья. Полученные результаты и их обсуждение. Ребенок Д., 7 месяцев, рождена от 6 беременности, протекавшей на фоне пиелонефрита. Роды 4-е, самостоятельные, масса тела при рождении 2750г, рост 52 см, по Апгар 7/8 баллов. На 3-е сутки жизни ребенку проведено оперативное вмешательства в условиях хирургического отделения областной больницы №1 г. Воронежа, диагноз при поступлении: эвентрация кишечника через пупочное кольцо. Некроз петель кишечника. При лапаротомическом вмешательстве удалены часть тощей, подвздошная кишка, илеоцекальный угол, общая протяженность резецированного участка 110 см. послеоперационный период протекал тяжело. Ребенок находился полностью на парентеральном питании, в динамике отмечалось отсутствие прибавки массы тела, нарастание нутритивной недостаточности. Ребенок направлен в хирургическое отделение №2 ФГБОУ РДКБ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, где проведено комплексное обследование и коррекция питания с введением энтерального питания, осуществлялся подбор оптимаьного парентерального питания через центральный венозный катетер. Несмотря на проводимые мероприятия сохранялись большие потери по илеостоме. Принято решение о повторном оперативном вмешательстве. Проведена релапаротомия, висцеролиз, формирование еюноасцендоанастамоза «конец в бок», дренирование брюшной полости. Послеоперационный период осложнился бактериально-грибковым сепсисом, пневмонией. Ребенку проводилась искусственная вентиляция легких в течении 2-х недель. На фоне проводимой комплексной терапии состояние пациентки стабилизировалось, пассаж по желудочно-кишечному тракту восстановлен, стул жидкий, частый. Ребенку подобрано парентеральное и энтеральное питание, составлен план комплексной терапии. С улучшением в динамике девочка переведена в отделение патологии детей раннего возраста БУЗ ОДКБ №1 г. Воронежа. На момент поступления имеются жалобы на полную зависимость от парентерального питания, плохую прибавку в массе тела, задержку физического развития. Объективно: состояние стабильно тяжелое. Ребенок в сознании. Периодически отмечается беспокойство на фоне прорезывания зубов. Рвота редкая. Энтеральная нагрузка в сутки540 мл (смесь, каша). Аппетит сохранен. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно-жировой слой развит умеренно, тургор тканей снижен. Отеков нет. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, частота дыхательных движений 21-25 в минуту. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 123-125 ударов в минуту. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации. Перитонеальных знаков нет. Выслушивается неравномерная перистальтика. Стул кашицеобразный, 6-7 раз в сутки. Объем мочи и кала 935 ил в сутки. В правой подключичной области - центральный венозный катетер (Broviac), функционирует адекватно. Клинический диагноз пациентки: другие нарушения кишечного всасывания. Синдром короткой кишки - вариант около 30 см при наличии толстой кишки. Состояние после оперативного лечения по поводу врожденного порока развития передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта, эвентрации и некроза петель кишечника. Синдром мальабсорбции, мальнутриции, мальдигестии. Нутритивная недостаточность II степени. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Хронический энтероколит. Метаболические заболевания костной ткани, подострое течение. Дефицит витамина Д. носитель туннелированного катетера Broviac. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы. МАРС: открытое овальное окно. Девочке в отделении проводится комплексная терапия, парентеральное питание 22 часа в сутки, энтеральное питание (расширился рацион каш, введен мясной прикорм), коррекция нутритивного дефицита. Отмечается ежедневная прибавка массы тела 10-30 г в сутки. В настоящий момент все терапевтические мероприятия направлены на восстановление нутритивного статуса, сохранение тенденции прибавки массы тела, что обеспечит благоприятный фон для проведения повторного оперативного вмешательства, увеличения продолжительности тонкого кишечника по мере роста всего организма. У ребенка сложный, ультракороткий вариант короткой кишки. За пациенткой ухаживает мать, которая прошла обучение в РКБ по уходу за центральным венозным катетером, принципам парентерального питания. В связи с необходимостью обеспечения практически круглосуточно планируется перевод ребенка в отделение паллиативной помощи. Длительность парентеральной терапии в настоящий момент определить невозможно, это зависит от темпов набора массы, которое в основном обеспечивается за счет энтерального питания. Вероятно, в последующем потребуется удлинительная реконструкция кишечника при сохранении зависимости от парентерального питания.

I A Bavykina

Voronezh State Medical University

L N Lukanina

Voronezh regional children's clinical hospital №1

A A Berdnikov

Voronezh regional children's clinical hospital №1

D B Bavykin

Voronezh State Medical University

V P Aizenberg

Voronezh regional children's clinical hospital №1

Y S Kravtsova

Voronezh regional children's clinical hospital №1

M E Regenia

Voronezh regional children's clinical hospital №1

  1. Шептулина А.Ф. Синдром короткой кишки: особенности патогенеза, клиники, лечения / Шептулина А.Ф., Охлобыстина О.З., Шифрин О.С. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016. Т. 26. № 2. С. 73-78.
  2. Лазарева Т.С. Синдром короткой кишки у детей / Лазарева Т.С., Жвания Ф.Ф., Щеплягина Л.А.// Вопросы детской диетологии. 2009. Т. 7. № 1. С. 53-56.
  3. Костюченко Л.Н. Синдром короткой кишки: послеоперационное ведение пациентов / Костюченко Л.Н., Костюченко М.В. // Вопросы диетологии. 2015. Т. 5. № 4. С. 53-58.
  4. Нутритивный статус детей с синдромом Дауна // Бавыкина И.А., Настаушева Т.Л., Бавыкин Д.В., Соболева В.И., Панина О.А.// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2018. № 72. С. 98-100.
  5. Кишечный микробиоценоз у детей с хроническими заболеваниями // Нилова Л.Ю., Оришак Е.А., Новикова В.П., Листопадова А.П., Оганесян Э.Г. // Проблемы медицинской микологии. 2018. Т. 20. № 2. С. 99.
  6. Микроэлементный статус подростков, страдающих бронхиальной астмой // Новикова В.П., Косенкова Т.В., Турганова Е.А., Листопадова А.П. // Вопросы детской диетологии. 2017. Т. 15. № 1. С. 35-39.
  7. Бавыкина И.А. Структура симптоматики нарушений пищеварения у детей с синдромом Дауна / Бавыкина И.А., Петрова И.В., Бавыкин Д.В. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2017. № 70. С. 168-170.
  8. Показатели денситометрии при аутоиммунных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей // Бавыкина И., Звягин А., Вечеркин Д., Бавыкин Д. // Врач. 2016. № 8. С. 28-30.
  9. Бавыкина И.А. Синдром Дауна, как ассоциированная с целиакией патология / Бавыкина И.А., Петрова И.В., Панина О.А. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2017. № 70. С. 176-179.
  10. Гурова М.М. Эволюционные аспекты неонатальной гастроэнтерологии (Часть 1) / Гурова М.М., Новикова В.П. // Вопросы детской диетологии. 2017. Т. 15. № 4. С. 37-44.
  11. Гурова М.М. Эволюционные аспекты неонатальной гастроэнтерологии (Часть 2): формирование кишечного микробиома и значение фактора питания в первые месяцы жизни / Гурова М.М., Новикова В.П. // Вопросы детской диетологии. 2018. Т. 16. № 1. С. 34-41.
  12. Иванов Д.О. Врожденная мальабсорбция глюкозы и галактозы у новорожденных / Иванов Д.О., Новикова В.П. // Вопросы детской диетологии. 2018. Т. 16. № 3. С. 38-42.
  13. Wales P. W. Short bowel syndrome: epidemiology and etiology / Wales P. W., Christison-Lagay E. R. // Seminars in pediatric surgery. 2010. Vol. 19. Р. 3-9.
  14. Current practice and future perspectives in the treatment of short bowel syndrome in childrena systematic review. Langenbeck’s archives of surgery // Weih S., Kessler M., Fonouni H. et al. // Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie. 2012. Bd. 397. S. 1043-1051.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies