ANALYSIS OF THE RATIONALITY OF PURPOSE OF MEDICINES OF NON-SPECIFIC PHARMACOTHERAPY BY PATIENTS WITH TUBERCULOSIS IN A HOSPITAL BASED ON DATA OF EVIDUAL MEDICINE

Abstract


The article analyzes the rationality of the use of drugs pathogenetic and symptomatic therapy in patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis, on the basis of evidence-based medicine. Revealed non-compliance with WHO indicators for proper prescription of drugs, a high level of polypharmacy of drugs of non-specific pharmacotherapy, against the background of etiotropic treatment with 4-5 antituberculosis drugs. The findings indicate low adherence to the clinical guidelines for organizing tuberculosis control in the Kyrgyz Republic and WHO recommendations for the prevention and treatment of isoniazid-induced hepatitis, the dosage regimen and the route of administration for pyridoxine hydrochloride. In actual clinical practice, a significant portion of tuberculosis patients receive non-targeted therapeutic drugs with unproven efficacy, which have no indication for use for this category of patients.

Актуальность. Туберкулез представляет собой одну из значимых медико-социальных проблем 21 века, несущую тяжелое экономическое бремя, как в мировом масштабе, так и для отдельно взятой страны. По данным ВОЗ, около трети населения планеты - два миллиарда человек инфицированы Mycobacterium tuberculosis и подвержены риску заболевания. Ежегодно более чем у 10,4 миллионов человек развивается активный ТБ и примерно 1,7 миллиона умирают от этой болезни [1]. В Кыргызской Республике (КР) эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди населения, несмотря на тенденцию к снижению показателей заболеваемости и смертности, остается серьезной и актуальной. По уровню основных эпидемических показателей КР входит в первую тройку среди стран Центрально-Азиатского региона. В 2016 году в стране зарегистрировано 5290 впервые выявленных больных туберкулезом [2]. В Кыргызстане на сегодняшний день достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом, специфическая комбинированная химиотерапия противотуберкулезными препаратами (ПТП) проводится согласно Клиническому руководству (Кр) по туберкулезу [3] и Руководству ВОЗ по лечению туберкулеза, основанному на убедительных доказательных данных современной медицины [4]. В интенсивной фазе лечения (2-3 месяца) больной с впервые выявленным туберкулезом легких получает комбинацию: рифампицин+изониазид+пиразинамид+этамбутол или стрептомицин [4]. Однако, несмотря на эффективность и безопасность туберкулостатической терапии, ряд объективных и субъективных факторов могут влиять на исход лечения. Проблемы современной фармакотерапии туберкулеза заключаются в утяжелении туберкулезного процесса, агрессивной специфической химиотерапии, применении на ранних этапах лечения многочисленных средств патогенетической и симптоматической терапии, значительном увеличении числа полиморбидных больных, лечение которых сопровождается назначением лекарственных средств (ЛС) других фармакотерапевтических групп, рост числа побочных реакций ЛС. Не менее актуальной и трудно решаемых задач клинической фармакологии является полипрагмазия. Полипрагмазия - назначение 5 и более ЛС. Некоторые авторы подразделяют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2-4 ЛС), большую (одновременное назначение 5-9 ЛС) и чрезмерную (одновременное назначение 10 и более ЛС). Известно, что использование от 1 до 5 ЛС приводит к развитию побочных реакций у 4% пациентов, при одновременном назначении 16-20 ЛС осложнения отмечаются у 54% больных. Полипрагмазию делят на обоснованную и необоснованную. При обоснованной полипрагмазии для достижения терапевтической цели назначается несколько ЛС при постоянном мониторинге эффективности и безопасности (например, комбинированная противотуберкулезная терапия) [5]. Следовательно, одна из главных задач фтизиатрии - контроль необоснованной полипрагмазии для повышения эффективности и безопасности противотуберкулезной химиотерапии. Цель исследования - оценка рациональности назначения ЛС неспецифической терапии больным туберкулезом легких в интенсивной фазе лечения в стационаре. Материал и методы исследования. Объект исследования - данные истории болезни 175 больных с впервые выявленным туберкулезом легких. Для полноты данных и объективности оценки в индивидуальную клинико-фармакологическую регистрационную карту, методом выкопировки переносили необходимые данные из историй болезни пациентов. Анализу подверглись только ЛС нецелевой терапии патогенетической и симптоматической, без учета средств этиотропного лечения. Для определения уровня полипрагмазии пациентов условно делили на группы по количеству, назначенных ЛС 1 пациенту: 1 группа - 5 и меньше, 2 группа - 6-9 ЛС, 3 группа -10 и более ЛС. Гендерный состав 175 больных туберкулезом легких представлен - 49% мужского пола и 51% женского пола. Дизайн исследования проспективное, фармакоэпидемиологическое, когортное, обсервационное. Критерии включения больных в исследование: возраст 18-60 лет, диагноз «Туберкулез легких впервые выявленный», пролеченные больные в интенсивной фазе лечения по первой категории. Критерии невключения в исследования - беременность, лактация, онкопатология, тяжелая сопутствующая патология внутренних органов, ВИЧ/СПИД. В качестве референтного источника для анализа обоснованности назначения ЛС использовали Кр туберкулезу [3]. Оценку рационального использования лекарственных средств (РИЛС) проводили с использованием индикаторов ВОЗ для медицинских организаций второго уровня здравоохранения [6]. Полученные результаты и их обсуждение. Для достижения цели был проведен анализ использования ЛС патогенетической и симптоматической терапии в реальной клинической практике по материалам историй болезни. Все больные получали ПТП по 1 категории в интенсивной фазе лечения в течение двух месяцев (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин). Оценка РИЛС по индикаторам ВОЗ показала, что удельный вес назначений ЛС по МНН составил 36%, в 1,7 раз чаще назначали ЛС под торговым наименованием 64%; процент использования парентерального пути введения средств патогенетической и симптоматической терапии составил 100%. Данные, полученные в ходе исследования, позволили описать количественную и качественную характеристику назначения ЛС в реальной клинической практике, исключая ПТП. Изучение использования ЛС неспецифической терапии показало, что 175 пациентов в сумме получили 970 ЛС патогенетического и симптоматического лечения. Средняя лекарственная нагрузка ЛС неспецифической фармакотерапии на 1 больного составила 5,5 препаратов на одного пациента (рис. 1). Сложившийся стереотип лечения туберкулеза практически всегда сопровождался использованием целого ряда ЛС в дополнение к стандартной противотуберкулезной схеме. В качестве средств патогенетической и симптоматической терапии 54,8% больных получали гепатопротектор (карсил) перорально, тогда как парентерально вводили в порядке убывания: 92% больным чередовали пиридоксина гидрохлорид и тиамин, 41% преднизолон, 24% рибоксин, 18% аскорбиновую кислоту и 16,5% инфезол. Рис 1. Количественная характеристика полипрагмазии неспецифической фармакотерапии Представленные на рисунке 1 данные свидетельствуют о том, что только 25% больных, получили 5 и менее ЛС, 41% 6-10 ЛС и 34% от 11-15 ЛС нецелевой терапии. Суммирование ЛС неспецифической терапии с 4-5 этиотропными ПТП указывает на факт чрезмерной полипрагмазии, при которой соответственно, каждый 4-ый больной получал минимум 9 ЛС, 41% больных по 10-14 ЛС и 34% больных по 15-19 ЛС. Детальный анализ по каждому ЛС неспецифической терапии проводили согласно доказательным данным по лечению туберкулеза. По частоте назначения лидирует витамин В6, который назначают для профилактики нейропатий, вызванных изониазидом. Однако, в данном случае нерациональность его назначения заключается в нарушении режима дозирования и показанию к применению. Согласно Кр, пиридоксин рекомендуется пациентам с повышенным риском развития изониазид-индуцированной периферической нейропатии (Класс IIa, Уровень B) [4]. К этой группе относятся больные сахарным диабетом, алкогольной зависимостью, ВИЧ, нарушениями питания, хроническими заболеваниями печени, почечной недостаточностью, беременные. В нашем исследовании вышеперечисленная патология относилась к критериям невключения, в связи с чем, назначение пиридоксина не требовалось. Следующее ненадлежащее использование витамин В6 касалось режима дозирования, витамин В6 для предупреждения и коррекции нейропатий, вызванных изониазидом, рекомендуется в дозе 10 мг перорально. В клинической практике пациенты получали витамин В6 в дозе 50 мг, применяемой для лечения авитаминоза и гиповитаминоза. В данном случае адекватность режима дозирования пиридоксина и путей его введения показали нерациональность в 100% случаев. Следует указать, что в ранее проведенных исследованиях был выявлен факт ненадлежащего назначения данного витамина и даны рекомендации, однако на сегодняшний день неблагоприятная ситуация сохраняется [7]. Качественная характеристика неспецифической фармакотерапии туберкулеза терапии представлена ЛС, которые обеспечивают «… регулирующие метаболические и обменные процессы», гепатопротекторы и другие ЛС, не имеющие доказательной базы по эффективности при лечении туберкулеза (тиамин, карсил, рибоксин, аскорбиновая кислота, инфезол). Относительно преднизолона имеются указания об ограничении его использования у больных с активной формой туберкулеза [3]. В систематическом обзоре 85 исследований по изучению эффективности гепатопротекторов у пациентов, принимающих ПТП, достоверных доказательств в поддержку назначения ЛС или лечебных трав для профилактики повреждений печени у пациентов не получено и рекомендовать на данный момент рутинное назначение этих ЛС нельзя [8,9]. Согласно инструкции, препарат Инфезол назначают при невозможности перорального питания, печеночной, почечной, надпочечниковой, сердечной или легочной недостаточности. Однако в когорту не включали больных с указанной патологией, поэтому в использовании этого ЛС не было никакой необходимости. Выводы. На основании результатов проведенного исследования выявлены основные негативные стороны привычной клинической практики использования ЛС фтизиатрами в условиях стационара. Установлена высокая степень полипрагмазии, необоснованное и избыточное применение витаминных препаратов, средств симптоматической и патогенетической терапии с недоказанной клинической эффективностью, вкупе с неадекватным выбором режима дозирования, путей введения, а также отсутствием мониторинга эффективности фармакотерапии. Более того, это повышает риск снижения эффективности и безопасности противотуберкулезной терапии, увеличивая финансовую нагрузку на бюджет стационара и пациента. Результаты данного исследования являются свидетельством того, что проблема РИЛС требует детального изучения при постоянном поиске ответа на вопрос: «Есть ли доказательства полезности «патогенетической», «симптоматической» терапии туберкулеза?».

D A Arapbaeva

Kyrgyz State Medical Academy

U M Tilekeeva

Kyrgyz State Medical Academy

  1. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом. ВОЗ, 2017. - Режим доступа : Http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr2017_executive_summary_ru.pdf?ua=1.
  2. Кадыров А.А. Эпидемиологическая ситуация по ТБ в Кыргызской Республике в 2012-2016 годах. / А.А. Кадыров // Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. - 2017. - №8. - С.3-7.
  3. Guidelines for the treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 updat : WHO: HTM/TB/2017.05
  4. Treatment of tuberculosis: guidelines - 4-ed.// World Health Organization, 2010: WHO/HTM/TB/2009.420.
  5. Сычев Д.А. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения. учебное пособие / Д.А. Сычев. - Санкт-Петербург, 2016. - 224 с.
  6. Всемирная организация здравоохранения. Шестьдесят вторая сессия всемирной ассамблеи здравоохранения. Рациональное использование лекарственных средств (резолюция WHA60/16). -Женева, 2009. -6с. Серия: технических докладов ВОЗ. -№ 950.
  7. Тилекеева У.М. Анализ и пути оптимизации использования противотуберкулезных средств в Кыргызской Республике : автореф. дис…. д-ра мед. наук / У.М. Тилекеева.- Бишкек, 2007. - 42 c.
  8. The effect of multi-vitamin/mineral supplementation on mortality during treatment of pulmonary tuberculosis: a randomized two-by-two factorial trial in Mwanza, Tanzania / N.Range N.[ et al.] // British Journal of Nutrition. - 2006. - Vol. 95(4). - З.762-70.
  9. Nutritional supplements for people being treated for active tuberculosis / D. Sinclair[ et al. ]//Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2011,. -Issue 11 - - CD006086.

Views

Abstract - 3

PDF (Russian) - 1

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies