REHABILITATION OF POST-STROKE PATIENTS WITH MOVEMENT DISORDERS

Abstract


The medical significance of movement disorders after stroke is considered. The main tasks of rehabilitation after stroke according to the severity of the patient's condition are presented. The efficacy of neyromidin in the rehabilitation of patients with movement disorders is shown.

Актуальность. Инсульт - одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди патологии, являющейся причиной инвалидности [5, 7]. Основной причиной инвалидности являются двигательные расстройства. Так, в соответствии с регистром мозгового инсульта Научного центра неврологии РАМН, через 3 недели от начала инсульта двигательные нарушения наблюдаются у 81,2% из 100 выживших больных [6]. Однако тяжесть постинсультных двигательных нарушений определяется не только степенью пареза, но и в значительной мере выраженностью тонических расстройств (спастичностью). Спастичность (феномен «складного ножа Шерингтона») формируется у 72,3% больных к 3-4 неделе инсульта. Для «пирамидной» гипертонии при инсульте характерно повышение тонуса преимущественно в определенных мышечных группах. Вследствие повышения тонуса мышц при одностороннем параличе конечностей возникает типичная поза с характерным внешним видом (поза Вернике-Манна), что значительно затрудняет самостоятельное перемещение больного и может спровоцировать его падение. В течение 6 месяцев после выписки из стационара падения отмечаются у 73% больных, которые значительно повышают риск возникновения переломов, особенно бедренной кости [2, 3]. Только правильно организованная система медицинской реабилитации позволяет значительно снизить тяжесть развития постинсультных двигательных расстройств. В этом плане наиболее перспективным является использование амбулаторного этапа реабилитации как наиболее приближенного к условиям жизни пациента. Вследствие этого, основными задачами данного этапа должны являться: - подготовка и приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях, - восстановление социального положения больного. С целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий в г. Воронеже на базе БУЗ ВО «ВГКП №1» корпус №3 организовано отделение амбулаторной медицинской реабилитации. Так, в отделение направляются больные с ОНМК после стационарного этапа в соответствии со шкалой реабилитационной маршрутизации (ШРМ) с оценкой 3 и менее баллов. В отделении процесс реабилитации осуществляется группой специалистов в составе мультидисциплинарной бригады (МДМ). При этом бригаду возглавляет врач-невролог, обладающий специальными знаниями в области восстановительного лечения при инсультах, который является центральной фигурой бригады и ответственен за координацию всей ее деятельности, а также разработку наиболее эффективной индивидуальной программы реабилитации и разъяснение ее всем членам команды, самому больному, членам его семьи. В состав команды входят также специалист по лечебной физкультуре, по физиотерапии, логопед, психолог, при необходимости привлекаются и другие специалисты. Согласно данным осмотра МДМ формируется реабилитационный диагноз с использованием Международной шкалы функционирования (МКФ). При этом основные задачи реабилитационных мероприятий определяются в каждом конкретном случае с учетом оценки реабилитационного потенциала (РП) больного и прогноза. В настоящее время для оценки РП широко используется шкала, предложенная С.А. Михаевич [5]. Выделяют высокий, ограниченный и низкий реабилитационный потенциал. Так, при высоком РП (4-10 баллов), основными задачами реабилитации являются полное восстановление нарушенных функций, бытовой и социальной активности и трудоспособности. При этом двигательная реабилитация проводится в виде групповых занятий ЛФК с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок, механотерапии с использованием тренажеров. С целью восстановления мелкой моторики паретичных верхних конечностей используются различные методы эрготерапии. В последнее время в комплексе реабилитационных мероприятий при двигательных расстройствах широко применяется арт-терапия (в виде вязания, рисования, лепки и т.п.). Согласно данным Ercole Vellone [8], восприятие искусства может влиять на долгосрочные изменения в мозге, которые способствуют его восстановлению после повреждения вследствие инсульта. При ограниченном РП (11-12 баллов) основными задачами реабилитации являются по возможности восстановление нарушенных функций, полное восстановление бытовой и социальной активности и частично трудоспособности. Двигательная реабилитация осуществляется в виде индивидуальных занятий ЛФК, механотерапии с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев. Однако при неправильном проведении реабилитационных мероприятий (в частности, вследствие игнорирования пораженной конечности в осуществлении двигательных функций) происходит угнетение коркового представительства паретичной конечности и дальнейшее уменьшение ее использования. В данном случае необходимо фиксировать здоровую руку так, чтобы больной не мог ею пользоваться (создаются условия, при которых все внимание пациента сосредоточено на использовании паретичной руки). Исследование Exite выявило позитивные результаты «принудительно индуцированной двигательной терапии» через 3-9 месяцев после острого периода инсульта с сохранением позитивных результатов для руки в течение 1 года. Эффективность лечения значительно повышается при сочетании с зеркалотерапией. Теория зеркалотерапии основана на фактических данных, согласно которым наблюдение за движением здоровой конечности провоцирует активность в моторных зонах коры головного мозга, ответственных за движения в пораженной конечности. Проведение сеансов арт-терапии предусматривает незначительную помощь со стороны эрготерапевта или родственника . При правильно организованной системе реабилитации пациентов даже с ограниченным РП возможно полное восстановление двигательных функций. При низком РП (13 и более баллов) задачами реабилитации являются уменьшение выраженности постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, полное восстановление бытовой активности. Реабилитационные мероприятия чаще всего проводятся в домашних условиях с привлечением (после обучения) родственников больного. Важное место в реабилитации больных с ОНМК занимает медикаментозное лечение. Вследствие этого, в состав отделения амбулаторной реабилитации входит дневной стационар, что исключает необходимость в повторной госпитализации пациентов в больницы города. В настоящее время, наряду с традиционной терапией, активно применяют препараты, влияющие на нейропластичность. Нейропластичность - способность нервной системы восстанавливать свою функцию посредством качественных и количественных нейрональных перестроек, изменения нейрональных связей и глиальных элементов. Особую роль в модуляции нейропластических процессов играют нейротрофические ростовые факторы (НРФ). Среди множества НРФ, обнаруженных к настоящему времени, особое место занимает нейротрофический фактор мозга (BDNF). Основная функция BDNF в организме заключается в поддержке выживания нейронов, их росте и формировании новых синапсов. К таким препаратам относятся, прежде всего, нейромидин. Так, нейромидин действует на все звенья в цепи процессов, обеспечивающих проведение нервного импульса в центральной нервной системе. По данным проф. С.А. Живолупова [1] использование нейромидина в комплексной терапии больных, перенесших ОНМК, позволяет достоверно повысить уровень BDNF в сыворотке крови. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения препарата нейромидин в комплексе реабилитационных мероприятий при двигательных нарушениях в раннем восстановительном периоде после инсульта. Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 28 больных (15 женщин и 13 мужчин), перенесших ишемический инсульт давностью 3-4 недели. Средний возраст пациентов составил 60,4 года. Степень нарушения двигательных функций оценивалась в соответствии с индексом мобильности Ривермид, «качество жизни» - по шкале общего психологического благополучия. Так, до лечения индекс мобильности составил 7,1±1,2 баллов, что соответствовало 63,8±4,7 баллов по шкале «качества жизни». В последующем все пациенты были разделены на две группы: основную (15 человек) и контрольную (13 пациентов). Больные основной группы на фоне физических методов лечения (ЛФК, массаж) получали препарат нейромидин по 20 мг 3 раза в день, в то время как пациенты контрольной группы - лишь физические методы лечения. Контроль состояния пациентов осуществлялся по окончании курса лечения, который составил 21 день. Полученные результаты и их обсуждение. Как показали результаты исследования, включение нейромидина в комплекс реабилитационных мероприятий при ОНМК способствует улучшению двигательных функций (индекс мобильности Ривермид составил 12,5±1,3 баллов (p<0,01)) с одновременным улучшением «качества жизни» (89,7±4,5 баллов по шкале общего психологического благополучия (p<0,001)). В контрольной же группе также отмечалась положительная динамика, но в меньшей степени, чем в основной группе (10,6±1,1 (p<0,05) и 76,5±4,3 (p<0,05) баллов соответственно по шкале Ривермид и индекса общего психологического благополучия). Таким образом, проблема реабилитации больных, перенесших инсульт, является весьма актуальной. Согласно программному документу ВОЗ (Европейскому согласованному заявлению по инсульту) основной целью ближайшего десятилетия является достижение функциональной независимости в «деятельности повседневной жизни» через 3 месяца более чем у 70% больных, перенесших острую фазу. При этом активное использование именно амбулаторного этапа реабилитации, включающего медикаментозную, немедикаментозную терапию, а также методы психологической коррекции и социальной адаптации позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта в короткие сроки.

S P Markin

City clinical polyclinic №1

Email: mr.ser-20@yandex.ru

N A Zhuchkov

City clinical polyclinic №1

Email: nikolay.doct@mail.ru

  1. Живолупов С.А. Стратегические резервы оптимизации лечения неврологических больных: патогенетическая реконструкция заболеваний и нейропластичность. Материалы IV Юбилейной международной конференции АО «Olainfarm». Рига, 2012. С 9-14
  2. Максимова М.Ю. с соавт. Применение нейромидина при ишемическом инсульте. Журнал неврологии и психиатрии 3, 2013. С. 34-38
  3. Маркин С.П. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Воронеж, 2003
  4. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт. М., 2009
  5. Михаевич С.А. Факторы, определяющие исходы восстановительного лечения больных с мозговым инсультом. Автореферат канд. диссертации. Санкт-Петербург, 2012. 24 с.
  6. Некоторые особенности этиологии и патогенеза ишемического инсульта / Луцкий М.А., Фролов В.М., Бочарникова Н.М. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 3. С. 652-655.
  7. Роль диссекции сонных и позвоночных артерий в развитии цереброваскулярных нарушений / Дутова Т.И., Белинская В.В., Скороходов А.П., Солодухина М.А. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2016. № 65. С. 142-146
  8. Psychometric evaluation of the Stroke Impact Scale 3.0. / Vellone E, Savini S, Fida R, Dickson VV, Melkus GD, Carod-Artal FJ, Rocco G, Alvaro R. // J Cardiovasc Nurs. 2015 May-Jun;30(3):229-41. doi: 10.1097/JCN.0000000000000145. PMID: 24695074

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies