ROLE OF MEDICAL INSURANCE COMPANIES IN CONSTRUCTION THE PATIENT - THE FOCUSED HEALTH CARE

Abstract


Представлены подходы и формы участия страховых медицинских организаций в построении пациент-ориентированного здравоохранения на примере АО «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед». По результатам анализа научных публикаций и законодательных документов выделены основные направления становления пациент-ориентированного здравоохранения. При этом, акцентируется внимание на таких основополагающих для развития пациент-ориентированной культуры аспектах как формализованная миссия, ценности, принципы работы страховой медицинской организации, юридической поддержке застрахованных лиц, системы сбора обратной связи от пациентов и других инструментах формирования пациент-ориентированных подходов в здравоохранении.

Обязательное медицинское страхование является составной частью системы социального страхования в Российской Федерации [1]. Важную роль в выполнении функций социальной защиты населения играют территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) и страховые медицинские организации (СМО) [2]. Социальная защита - важнейшая сфера деятельности современного государства. Система социальной защиты в широком смысле - это система правовых, социально-экономических и политических гарантий, предоставляющих условия для обеспечения средств существования граждан. (Статья 39 Конституции РФ). [3]. Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - одна из крупнейших страховых компаний Российской Федерации, специализирующихся на осуществлении обязательного медицинского страхования (ОМС). Компания обеспечивает реализацию прав граждан на получение законодательно установленных гарантий получения медицинской помощи. СОГАЗ-Мед осуществляет деятельность по ОМС в 40 субъектах РФ. Подразделения компании функционируют более, чем в 600 населённых пунктах на территории страны. Миссия компании определена уставными документами и включает в себя 2 основных положения: 1.Обеспечение государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению. 2.Внедрение страховых принципов в сфере здравоохранения. С целью формирования пациент-ориентированных подходов в здравоохранении СОГАЗ-Мед принимает активное участие в обсуждении направлений совершенствования системы оказания медицинской помощи населению. Среди приоритетов СОГАЗ-Мед: Работа в Общероссийском общественном движении «НАРОДНЫЙ ФРОНТ «ЗА РОССИЮ»; участие в ежегодных форумах ОНФ, посвящённых вопросам здравоохранения; взаимодействие с парламентскими партиями, обсуждение законодательных инициатив по охране здоровья населения; организация и проведение в СОГАЗ-Мед выездного совещания ФФОМС, главной темой которого стало развитие института страховых представителей; участие в форуме «Здоровье нации - основа процветания России». Организаторами форума выступили Общероссийская общественная организация «Лига здоровья нации» и Министерство здравоохранения РФ; участие в Общероссийском образовательном семинар-совещание по вопросу организации первичной медико-санитарной помощи на принципах бережливого производства (проект «Бережливая поликлиника»); участие в расширенном совещании Совета директоров фондов обязательного медицинского страхования; работа в Межрегиональном Союзе Медицинских Страховщиков (МСМС). СОГАЗ-Мед является членом Президиума МСМС и входит в состав Всероссийского союза страховщиков (ВСС). История развития СОГАЗ-Мед. Страховая компания «СОГАЗ-Мед» создана 1 апреля 1998 года по решению Совета директоров ОАО «Газпром». Страховая компания «СОГАЗ-Мед» входит в Страховую группу «СОГАЗ» и является одной из ведущих страховых медицинских организаций Российской Федерации. 1998 г. Создание медицинской страховой компании «Газпроммедстрах», обеспечивающей медицинское страхование работников газовой отрасли и членов их семей. 2003 г. Вхождение «Газпроммедстрах» в Страховую Группу «СОГАЗ». Компания стала расширять предложение своих услуг - осуществлять страхование работников предприятий и организаций, а также неработающего населения в 40 субъектах Российской Федерации. По состоянию на 01.01.2018 г. в группе компаний «СОГАЗ-Мед» застрахованы 18,9 млн. человек - 12,8% от числа застрахованных по ОМС в РФ. В мае 2017 года Рейтинговое агентство «Эксперт РА» подтвердило рейтинг надежности и качества услуг страховой компании «СОГАЗ-Мед» на уровне «А++», который свидетельствует об «Исключительно высоком уровне надежности и качестве услуг» компании. СОГАЗ-Мед занимает лидирующие позиции в системе ОМС России и является одной из немногих страховых медицинских компаний, которая имеет рейтинг на уровне «А++». СОГАЗ-Мед постоянно внедряет новые технологии работы с клиентами, основанные на современных достижениях IT-индустрии. Компанией в работу был запущен корпоративный сайт, на котором любой может найти необходимую информацию о системе ОМС и воспользоваться рядом интерактивных сервисов: «онлайн-консультант», «электронная заявка на оформление полиса ОМС». По результатам рейтингования сайтов СМО, проводимого «РИА Новости» в рамках проекта «Социальный навигатор», сайт СОГАЗ-Мед признан лучшим среди всех сайтов СМО. СОГАЗ-Мед осуществляет активную работу по повышению пациенториентированности в здравоохранении и совершенствованию механизмов защиты прав застрахованных. С целью защиты прав пациентов обеспечено функционирование круглосуточного контакт-центра с федеральным бесплатным многоканальным телефоном. Обращения в контакт-центр позволяют застрахованным лицам оперативно получить необходимую консультацию и помощь. Особое внимание в СОГАЗ-Мед уделяется досудебной и судебной защите прав граждан. Основной показатель работы юристов страховой компании - количество рассмотренных случаев, по которым вынесено решение в пользу застрахованных лиц. Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в течение года принимает участие более, чем в 150 судебных процессах по спорам о защите прав застрахованных в сфере ОМС. Общая сумма исковых требований превышает 400 млн. руб. в год. В течение 2017 года период при участии юридической службы СОГАЗ-Мед были удовлетворены иски по делам о защите прав застрахованных лиц на общую сумму 7,64 млн руб. Также заключены мировые соглашения, предусматривающие выплату застрахованным расходов, понесённых в процессе оказания медицинской помощи. Юристы СОГАЗ-Мед оказывают помощь застрахованным, как на территории присутствия компании в субъектах Российской федерации, так и при оказании медицинской помощи в любой медицинской организации РФ, работающей в системе обязательного медицинского страхования. В каждом филиале компании представлена юридическая служба, состоящая из профессиональных юристов. Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оказывает помощь застрахованным на всех этапах судебного разбирательства - начиная от подготовки искового заявления до представления интересов застрахованного в суде. Благодаря помощи СОГАЗ-Мед застрахованные получают возмещение убытков, которые они понесли в процессе оказания медицинской помощи. При наличии оснований страховая компания обеспечивает получение средств в виде компенсации за причинённый моральный ущерб. Для обеспечения судебной защиты прав пациентов необходимо, чтобы юристы страховой компании принимали участие в рассмотрении всех обращений, в которых содержатся указания на нарушение прав застрахованных. Сотрудники страховых организаций, обладающие необходимыми профессиональными знаниями в сфере ОМС, обеспечивают гарантии прав пациентов на получение квалифицированной медицинской помощи [8, 1]. Примеры работы юристов СОГАЗ-Мед в 2017 году - возбуждение гражданского дела по факту некачественного оказания медицинской помощи, которое привело к летальному исходу. Застрахованной проводили плановую операцию по удалению кисты, однако был недооценен риск тромбоэмболии, не назначена послеоперационная профилактика возможных осложнений. Отцу застрахованной судом первой инстанции была компенсация морального вреда в размере 60 тыс. руб. Однако суд апелляционной инстанции, согласившись с выводами суда первой инстанции в части установления вины медицинской организации, увеличил сумму компенсации морального вреда, подлежащую выплате, до 500 тыс. руб. Еще один сложный случай с ребенком произошел на Камчатке. Родители малыша обратились к специалистам СОГАЗ-Мед с просьбой провести экспертизу качества медицинской помощи. Дело в том, что мальчик родился недоношенным, а у этой категории младенцев существует риск развития ретинопатии. В течение двух с половиной месяцев жизни ребенок был осмотрен офтальмологом всего один раз - при выписке, где ему поставили диагноз «риск развития ретинопатии». Следующий осмотр должен был состояться через 3 недели, но ребенок был осмотрен только в возрасте 5 месяцев. В результате экспертизы качества медпомощи, проведенной специалистами СОГАЗ-Мед, было установлено, что оказание медицинской помощи было проведено с грубыми нарушениями. Пациент должен на протяжении всей жизни проходить консервативное лечение. Судебное разбирательство по этому делу длилось более двух лет. В итоге суд взыскал с медицинской организации в пользу застрахованного и его законных представителей более 9 млн. рублей. Показателем качества экспертной работы СМО является высокая доля тематических экспертиз в общем объеме экспертиз. [7]. В динамике за последние 5 лет отмечается непрерывный рост количества тематических экспертиз, доля тематических экспертиз в общем объеме составляет: медико-экономической экспертизы (МЭЭ) - 41%, экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) - 48% (рис. 1). Рис. 1. Количество тематических экспертиз качества медицинской помощи, выполненных в период с 2013 года Также за последние 5 лет количество целевых ЭКМП увеличилось в 12 раз, целевых ЭКМП по летальным случаям - в 8 раз (рис. 2). Рис. 2. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи, выполненных в период с 2013 года СОГАЗ-Мед принимает участие в пилотном проекте Минздрава РФ «Бережливая поликлиника» [6]. В соответствии с поручением Президента России Владимира Путина, Минздрав РФ с начала 2017г. инициировал реализацию пилотного проекта «Бережливая поликлиника», для улучшения работы поликлиник. Со стороны страховых медицинских организаций в рамках реализации проекта осуществляется: изготовление и размещение в медицинских учреждениях информационной полиграфической продукции; размещение сотрудников СМО (страховых представителей) для индивидуального информирования пациентов; проведение тренингов для работников регистратур с целью внедрения бесконфликтного стиля общения с пациентами. Рис. 3 Динамика масштабирования проекта Участвуя в проекте, специалисты СОГАЗ-Мед контролируют качество оказания медпомощи в выбранных поликлиниках. Для этого они регулярно проводят оценку обслуживания пациентов при помощи анкетирования застрахованных. По результатам выявленных нарушений совместно с главврачами подготовлены рекомендации для медицинского персонала. Каждый посетитель поликлиники может задать свои вопросы о системе обязательного медицинского страхования и получить консультации сотрудников страховой медицинской организации. Для этого в медорганизациях присутствуют страховые представители СОГАЗ-Мед, которые информируют пациентов о порядке получения медпомощи и помогают им пройти профилактические медосмотры. Также сотрудники страховой компании, выполняя свою главную задачу по информированию граждан, обеспечивают поликлиники различными материалами по вопросам системы ОМС, здоровому образу жизни, профилактики заболеваний и диспансеризации. [7]. С 2017 г. одним из главных направлений в работе страховых компаний является участие в организации диспансеризации населения. [2]. В течение года профилактические мероприятия охватывают 23 млн. человек. Индивидуальное информирование о диспансеризации, проводимое страховыми компаниями, предусматривает направление 70 млн. персональных приглашений. Используются все каналы коммуникаций: SMS-сообщения, почтовые отправления, электронная почта, личное информирование. [2]. Для публичного информирования страховыми компаниями созданы и размещены в медицинских организациях видео и аудио материалы, установлены необходимые элементы визуализации. В зоне ответственности страховых компаний находится организация проведения II этапа диспансеризации. Компании информируют о необходимости дополнительного обследования, контролируют обоснованность определения групп здоровья. Новым направлением в работе страховых компаний является управление госпитализацией застрахованных. Участие страховых компаний обеспечивает защиту прав пациентов на получение своевременной медицинской помощи в условиях стационара и позволяет контролировать установленные сроки госпитализации. Эффективность работы страховых компаний подтверждается решением проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи. После введения ВМП в систему обязательного медицинского страхования ликвидированы многомесячные очереди на госпитализацию, обеспечена своевременная оплата за лечение пациентов. Важным аспектом деятельности страховых компаний является проведение социологических опросов. Полученные в ходе опросов данные позволяют повысить эффективность работы по защите прав пациентов и способствуют выработке своевременных управленческих решений. [5]. Страховые медицинские организации на современном этапе развития обладают необходимым потенциалом для обеспечения внедрения принципов пациент-ориентированности в практику отечественного здравоохранения.

D V Kirsanov

Voronezh branch Joint-stock Company "SOGAZ - Мed» Insurance company

Email: Kirsanov_DV@sogaz-med.ru

  1. Об обязательном медицинском страховании в РФ. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.
  2. Проект Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Официальный сайт Министерства здравоохранения и социального развития. URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/zdravo2020/12. http://www.zdravo2020.ru (дата обращения: 20.02.2015).
  3. Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 года) // Российская газета. 1993. 25 декабря.
  4. О мероприятиях по реализации государственной социальной политики. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597.
  5. О формировании независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих социальные услуги. Постановление Правительства Российской Федерации от 30 марта 2013 г. № 286.
  6. Галанова Г.И. Пациент как партнер в деле улучшения здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2008. №4. С. 17-24.
  7. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: Методическое пособие / Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В.Ю. Семенова, А.М. Рабец. М.: Федеральный фонд ОМС, 2008. 368 с.
  8. Рабец А.М. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью. М.: Федеральный фонд ОМС, 2008. 296 с.
  9. Тихомиров А.В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Адвокат. 2008. №5. С. 40-56.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies