STARTING SCHIZOPHRENIA THERAPY: THE ROLE OF PSYCHIATRIST
- Authors: Rogozina MA1, Podvigin SN1
-
Affiliations:
- Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy
- Issue: Vol 16, No 1 (2013)
- Pages: 151-155
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2070-9277/article/view/1641
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-9277-2013-16-1-151-155
Cite item
Full Text
Abstract
Some peculiarities of starting schizophrenia therapy in private psychiatric practice discussed. First visits of schizophrenia patients in long-term ambulatory treatment program were analyzed retrospectively. It’s established that the most of schizophrenia patients before starting therapy are poorly motivated or unmotivated for antipsychotic treatment. Some methods of compliance forming were estimated. The most effective methods of compliance forming are: focusing on somatic symptoms, utilization of the patient’s attitudes, alliance between the physician and the patient’s significant relative.
Full Text
Актуальность. Изменение парадигмы оказания медицинской помощи при психозах и применение современных антипсихотиков сделало возможным лечение шизофрении в амбулаторном режиме, как в государственных учреждениях, так и в условиях частной психиатрической практики [3, 5, 7, 11]. Терапия шизофрении - хронического психического заболевания - длительный и трудоемкий процесс, заключающийся в применении психотропных препаратов. Со значительными трудностями психиатр сталкивается уже при первом визите больного. Для инициации медикаментозного лечения требуется согласие пациента, но сам факт обращения к психиатру не означает, что больной шизофренией разделяет взгляды врача на терапию и готов принимать лекарства. Негативное отношение больных шизофренией к психофармакотерапии (нонкомплаенс) объясняется множеством факторов [2]. Во время манифестации или обострений шизофрении терапевтическое сотрудничество с больным затрудняют продуктивная и негативная симптоматика, отсутствие критики к заболеванию. С другой стороны, успех врачебных вмешательств при амбулаторной терапии зависит также от того, насколько врач при первой встрече сумеет расположить к себе пациента, мотивировать его на медицинское вмешательство. Коммуникативным компетенциям психиатра в установлении терапевтического альянса с больными отводится серьезная роль [2, 3, 9, 13]. Однако в руководствах по психиатрии и медицинских публикациях нам не встретилось конкретных рекомендаций, которые позволили бы решить такую дилемму, как вовлечение в терапию пациента с явлениями анозогнозии и отсутствующей установкой к лечению (за исключением случаев недобровольной госпитализации). С учетом вышеизложенного, практически значимой является задача выделения эффективных коммуникативных приемов мотивирования больных шизофренией на проведение лечения. Целью настоящего исследования явился анализ коммуникативных подходов психиатра, позволяющих при первом визите больного шизофренией получить согласие на лечение и инициировать лекарственную терапию. Материал и методы исследования. По данным обращаемости в частную психиатрическую клинику ретроспективно (за два года) проанализированы все случаи шизофрении - всего 26 обращений. Из исследования были исключены 4 пациента, направленных после первого консультативного осмотра на стационарное лечение в государственную психиатрическую больницу в связи остротой и тяжестью психотических расстройств. Также не вошли в группу исследования 3 обращения, имевших характер однократной консультации. Основную группу изучения, таким образом, составили 19 больных, получавших предложенную им терапию антипсихотическими препаратами и наблюдавшихся амбулаторно на протяжении от 1,5 месяцев до двух лет. Лечение назначалось в связи с обострением заболевания или с целью коррекции недостаточно эффективной поддерживающей терапии. Диагноз шизофрении устанавливался в соответствии с критериями МКБ -10. Объектом анализа стал первый визит пациентов. Со стороны пациентов (по протокольным записям в медицинских картах) оценивались: критическая оценка болезненного состояния, общая установка на лечение, мотивация на прием антипсихотических препаратов. Со стороны психиатра (по протоколам самонаблюдия и самоотчетам авторов публикации) анализировались: стиль общения врача с пациентом и коммуникативные подходы, нацеленные на формирование терапевтического сотрудничества и получение согласия больного на лечение антипсихотическими препаратами. Полученные результаты и их обсуждение. Выделено три группы пациентов, отличающихся по критической оценке болезни и отношению к медицинским вмешательствам (табл.1). Как видно из таблицы, большинство пациентов не имели мотивацию на терапию антипсихотическими препаратами. Только у четырех пациентов наблюдалось положительное отношение к лечению нейролептиками с пониманием пользы такого лечения (I группа). Это были случаи малопрогредиентной шизофрении или ситуации нестойкой ремиссии при других типах шизофрении. Врачу не составило особого труда, следуя принципам эмпатического общения, установить с этими больными партнерские, доверительные взаимоотношения и получить согласие на лечение. Коммуникативные подходы психиатра к пациентам во II-ой и III- ей группах индивидуализировались с учетом степени осознанности больными психопатологических расстройств и особенностей отношения к лечению. Стиль общения с больными имел эмпатически- управляющий характер, так как мотивация к лечению психотропными препаратами у них отсутствовала или носила избирательный характер (желание лечиться одними препаратами и отказ от терапии другими). Таблица 1. Коммуникативные подходы психиатра к больным щизофренией с различной мотивацией на терапию антипсихотическими препаратами Группа I II III Число больных 4 9 6 Критическая оценка болезни Полная или частичная Частичная Отсутствует Общая установка на лечение + ± ¯ Мотивация на прием антипсихотиков Имеется Отсутствует или избирательная Отсутствует Коммуникат. подходы психиатра Эмпатически - партнерский стиль общения Эмпатически - управляющий стиль общения: - привлечение внимания больного к соматическим симптомам; - использование предпочтений больного в выборе вида терапии; - терапевтический альянс со значимым родственником Эмпатически -управляющий стиль общения: - привлечение внимания больного к соматическим симптомам; - терапевтический альянс со значимым родственником Установлению контакта со многими пациентами II-III групп способствовало внимание психиатра к соматическим симптомам, которые практически всегда присутствуют в клинике шизофрении [8]. Активный расспрос с целенаправленным привлечением внимания больного к имеющимся нарушениям сна, аппетита, алгически - сенестопатическим и астеническим симптомам, тщательный физический осмотр помогали инициировать сотрудничество с врачом и получить согласие на лечение антипсихотическими препаратами. Серьезное, уважительное отношение психиатра к предпочтениям пациентов в выборе психотропного препарата и вида помощи (психотерапии, физиотерапии, психологического консультирования) являлось необходимым условием построения терапевтических отношений. Принимая во внимание, что психотерапия может быть достаточно эффективным инструментом коррекции психологического состояния при шизофрении [1, 4, 6, ], автор учитывала запросы пациентов на получение этого вида помощи. В частности, некоторые больные были положительно настроены только на психотерапию. С ними проводился сеанс недирективной гипнотерапии уже во время первого визита. После сеанса психотерапии удавалось убедить пациентов в необходимости применения лекарств. Психотерапия в программе лечения других пациентов также заняла важное место. Расширение «зон согласия» психиатра с больным в процессе первого общения было важным моментом на пути достижения терапевтического альянса и формирования мотивации к терапии. Наибольшие трудности возникали при обострениях параноидной шизофрении. При отсутствии критики к болезненным расстройствам и негативном отношении к лечению союз психиатра со значимым родственником больного позволял инициировать лекарственную терапию. Практически все пациенты II-III группы посетили врача по инициативе своих родных. Значимый родственник, заботящийся о больном и являющийся для него авторитетной личностью, присутствовал на первом приеме, участвовал в беседе и активно помогал врачу настраивать больного на прием лекарств. Выводы. В инициации антипсихотической терапии у больных шизофренией в амбулаторном режиме существенное значение принадлежит коммуникативной гибкости психиатра. Наиболее эффективными коммуникативными приемами вовлечения больных в терапию являются: акцент внимания на соматических симптомах, использование предпочтений пациента, союз психиатра со значимым родственником больного.×
About the authors
M A Rogozina
Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy
Email: mr117@yandex.ru
S N Podvigin
Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy
References
- Вид В.Д. Психотерапия шизофрении / В.Д. Вид. - СПб.: Питер, 2008. 512с.
- Морозов П.В. Приверженность терапии - мотивированность пациента /П.В. Морозов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. Т.1 , № 4. - С.53-54.
- Незнанов Н.Г. Проблема комплаенса в клинической психиатрии / Н.Г. Незнамов, В.Д. Вид //Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т.6, №4. - С.159 - 162.
- Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники / Хайман Спотниц. - Изд.: Восточно Европейский Институт Психоанализа, 2004. - 296 с.
- Филашихин В.В. История частной психиатрической службы в России и за рубежом /В.В. Филашихин, А.С. Аведисова //Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. - Т.12, №4. - С.28-35.
- Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении за рубежом / А.Б. Холмогорова // Психологическое консультирование и психотерапия. Т. 1: Теория и методология / под ред. А.Б. Фенько, Н.С. Игнатьевой, М.Ю.Локтаева М.: Моск. психотерапевт.журн. - 1999. - С.225-259.
- Шмуклер А.Б. Первые психотические приступы у больных шизофренией / А.Б. Шмуклер, И.Я. Гурович // Русский медицинский журнал. - 2004. - №22. - С.1272-1274.
- Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. XI Auflage, umgearb. von M. Bleuler. -Berlin - Heidelberg New Vork: Springer Verlag 1969. 670 S.
- Chaplin R. How can clinicians help patients to take their psychotropic medication? / R.Chaplin // Advances in psychiatric treatment. 2007. - Vol.13. - P. 347 -349.
- Frank E. Enhancing patient outcomes: treatment adherence /E. Frank // J. Clin. Psychiatry. 1997. - Vol.58 (suppl. 1) - P. 11-14.
- Katschnig H. Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession / H. Katschnig // World Psychiatry. 2010. Vol. 9, N 1. P. 21-28.
- Sperry L. Psychopharmacology and Psychotherapy: Strategies for Maximizing Treatment Outcomes / L.Sperry. N. Y.: Brunner/Mazel, 1995. 50-51.
- The experts consensus guideline series: Adherence problems in patients with serious and persistent mental illness / D.I.Velligan [et al.] // J. Clin. Psychiatry. - 2009. - Vol.70 (4). P.1-47.